胸腔积液性质鉴别.pptxVIP

胸腔积液

临沂

;正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每二十四小时有500~1000ml液体自毛细血管静脉端再吸收，其余液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。

任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusion,简称胸水）;

[胸水循环机制]

液体从壁层胸膜毛细血管进入胸腔,而因为脏层胸膜液体移动压力梯度靠近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。

;;[病因和发病机制]

一、胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎

二、胸膜通透性增加

如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、

胸膜肿瘤

三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症

四、壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等

五、损伤

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等

六、医源性

药品、放射治疗、消化内镜检验和治疗、支气管动脉栓塞术、卵巢过分刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都能够引发渗出性或漏出性胸腔积液。;[临床表现]

◆年纪、病史、症状和体征对诊疗都有参考价值。

◆结核性胸膜炎常伴有发烧。

◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见；

◆中年以上患者警觉恶性肿瘤（普通无发烧，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤症状）。

◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功效不全表现；

◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发烧。

◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。

◆积液量少于0.3L时症状多不显著；若超出0.5L，患者渐感胸闷。;体征

◆少许积液无显著体征

◆胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音

◆中至大量胸腔积液

◆肺外疾病;

[试验室和特殊检验]

一、诊疗性胸腔穿刺和胸水检验

（一）外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。

血性胸水：???瘤、结核、肺栓塞

乳状胸水：乳糜胸

巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿

黑色胸水：曲霉感染

黄绿色胸水：类风湿性关节炎

;二、细胞漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液白细胞常超出500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，重复屡次检验可提升检出率。非结核性胸液中间皮细胞超出5%，结核性胸液中常低于5%。

中性粒细胞增多：急性炎症

淋巴细胞为主：结核或肿瘤

嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病

红细胞超出100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死

;三、pH结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液pH＞7.30；

四、病原体胸液涂片查找细菌及培养，有利于病原诊疗。;五、蛋白质渗出液蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低（30g/L）以白蛋白为主。

;六、类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。

;七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗出液葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。

;八、酶胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时，提醒为渗出液。LDH500U/L常提醒为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。

腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞显著增多，故胸液中ADA可高于100U/L（普通不超出45U/L）。其诊疗结核性胸膜炎敏感度较高。;九、免疫学检验结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引发胸腔积液中补体C3、C4成份降低，且免疫复合物含量增高。

十、肿瘤标志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提醒为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。

;[影像诊疗]

胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘积液影。

;

CT检验能依据胸液密度不一样提醒判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。;大量胸腔积液.;两侧