医保经办机构总额控制制度.pptx

医保经办机构总额控制制度制作人：XXX时间：20XX年X月

目录第1章简介

第2章医保经办机构总额控制制度的设计

第3章医保经办机构总额控制制度的制定与实施

第4章医保经办机构总额控制制度的监管与评估

第5章医保经办机构总额控制制度的应用与推广

第6章总结

01第1章简介

医保经办机构概述医保经办机构是指按照国家有关规定和标准，承担基本医疗保险、工伤保险、生育保险、大病保险等职责的单位。医保经办机构的主要职责是进行医保基金的筹集、管理和使用，以及对参保人员进行基本医疗保险的报销服务。根据不同的管理层级，可将医保经办机构分为国家级、省级、市级、县级、乡镇级等不同级别的机构。

医保经办机构总额控制制度概述医保经办机构总额控制制度是指通过设定医保基金的总额控制目标，引导医保经办机构合理控制医疗费用支出，减少医保基金的浪费和滥用。总额控制的制度设计要合理科学，要考虑到经办机构的实际情况，同时需要遵循国家有关政策和法律法规的要求。总额控制的监管机制和政策依据也需要保持和完善，以保证总额控制的实施效果。

医保经办机构总额控制制度的工作流程医保经办机构总额控制制度的工作流程包括了目标制定、计划编制、费用清算、监督管理和考核反馈等环节。在工作流程中，各个职能部门需要进行协调配合，明确职责分工和工作流程，确保医保基金的合理使用和科学管理。监督管理环节需要加强对医保经办机构的监管力度，保证其严格按照制度要求履行职责，依法依规管理医保基金。

医保经办机构总额控制制度的工作流程明确总额控制目标目标制定制定年度和季度工作计划计划编制对医保基金支出进行清算审计费用清算加强对经办机构的监管和管理监督管理

医保经办机构总额控制制度目标与考核医保经办机构总额控制制度的目标是通过控制医保基金的支出，保证医保基金的可持续运营，同时更好地保障参保人员的基本医疗保障权益。针对总额控制目标，需要制定相应的考核标准和方法，对医保经办机构的工作进行科学评估和监测。

医保经办机构总额控制制度目标与考核明确工作考核指标和权重考核标准采集和统计医保基金数据数据来源按计划进行考核评估考核流程将考核结果反馈给医保经办机构结果反馈

总结医保经办机构总额控制制度是医保基金管理和使用的重要制度之一，对于保证医保基金的科学、合理运营具有重要意义。通过对医保经办机构的总额控制，可以推动医疗服务的商业化发展，促进医疗资源的合理配置，提升医保基金的使用效益和社会贡献。

02第2章医保经办机构总额控制制度的设计

医保经办机构总额控制制度的法律法规依据第五章第三十二条社会医疗保险法第二十三条医疗保险管理暂行条例国卫办医保发〔2015〕127号国家卫生计生委关于印发〈医保经办机构总额控制制度管理办法（试行）〉的通知

医保经办机构总额控制制度的设计原则根据医保基金收支平衡情况及风险评估结果确定总额控制目标优化医保支付方式，控制医保费用增长实施总额控制策略完善医保经办机构监管制度，加强风险监测和评估健全医保监管体系

医保经办机构总额控制制度的监管体系设计定期对医保经办机构进行监管和评估监管周期和内容对监管结果进行评价和分析，及时反馈给医保经办机构监管结果分析和反馈采取行政监管、经济约束和行业自律相结合的方式监管措施

医保经办机构总额控制制度的风险评估方法对医保经办机构的风险进行全面分析和评估风险识别和分析制定有效的控制措施和应急预案，及时解决风险问题风险控制和管理建立风险监测和预警机制，及时掌握风险情况风险监测和预警

医保经办机构总额控制制度的实施效果有效控制医保费用增长医保基金支出稳定不断完善医保制度，提高保障水平医保制度改革深入推进保证医疗保障体系的可持续发展社会保障可持续发展

03第3章医保经办机构总额控制制度的制定与实施

医保经办机构总额控制制度的制定过程医保经办机构总额控制制度的制定过程需要包括政策制定、协商、征求意见、修改、公示等多个环节，保证制度的科学性、规范性和可操作性。参与者涉及政府、医保经办机构、行业协会、专家学者等多方人员，需要形成完善的协作机制，确保每个环节顺利进行。同时还需要进行制度宣贯和意见征集，以提高社会各方对制度的认知和理解，并从中获取反馈和建议，不断改进和完善制度。

医保经办机构总额控制制度的实施过程医保经办机构总额控制制度的实施过程需要包括制定实施方案、编制预算、执行预算等多个环节，以保证制度的有效实施和达到预期效果。实施方案需要根据实际情况制定，充分考虑各方面因素和实施效果，确保方案的科学性和可操作性。预算编制需要根据实施方案确定预算数额和分配方式，确保经费的充足和合理分配。执行预算需要进行严格的监督和管理，确保资金使用的真实、合法和规范。

医保经办机构总额控制制度的实施效果分析医保经办机构总额控制制度的实施效