医疗护理文书的书写.ppt

医疗护理文书的书写

摘要：㈠护理文书概念㈡护理文书书写基本要求㈢护理文书内容㈣各种表格书写要求医疗护理文书的书写2/53

㈠护理文书概念：是患者在医院中接收护理过程护理文书资料是病历中主要客观资料之一是医患双方在医疗纠纷和判定医疗事故时主要依据医疗护理文书的书写3/53

㈡护理文书书写基本要求：1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，盖章无效。2.护理文书书写应该客观、真实、准确、及时、完整。医疗护理文书的书写4/53

3.护理文书书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应该用双横线画在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。医疗护理文书的书写5/53

4.每种表格眉栏内容包含姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。5.护理文书应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文，防止使用自编缩略语、俗语、习语。医疗护理文书的书写6/53

6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历用公历年，时间用北京时间24小时统计。文书中使用计量单位一律采取中华人民共和国法定计量单位。医疗护理文书的书写7/53

7.护理文书应该由正当执业护士书写，书写完成应签署全名。8.实习护士、试用期护士书写护理文书，应该经过本科室执业护士审阅、修改并签署全名。医疗护理文书的书写8/53

9.护士长审阅修改护理文书后，应署名，并保持统计清楚可辨。10.为了保持医疗护理统计一致性，护士与主管医师应多沟通和交流。医疗护理文书的书写9/53

㈢护理文书内容：①进病历护理文书：（1）体温单（2）医嘱单（3）危重患者护理统计单（4）手术清点统计单（5）手术安全核查表医疗护理文书的书写10/53

②不进病历护理文书：（科室保留二年）（1）病室交班汇报（2）生命体征统计单（3）护理计划医疗护理文书的书写11/53

㈣各种表格书写要求1.体温单①体温单为表格式。由军卫1号工程自动生成。护士天天应按时输入患者体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重（每七天一次）、手术（分娩）后天数等。医疗护理文书的书写12/53

②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向填写。⑴入院时间；⑵手术（不写名称）；⑶转科；⑷分娩；⑸出院；医疗护理文书的书写13/53

⑹死亡时间（时间一律用汉字书写×时×分）；⑺外出；⑻体温拒测应写“拒测”。手术日写“手术”字样，次日为第一日，在术后天数栏内填1，依次统计一周。如系第二次手术，体温单打印后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以这类推。医疗护理文书的书写14/53

③体温测试：⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/日，如正常改为1次/日（≤十四岁新入院患儿，4次/日，连测三天正常改为2次/日，3岁以下免测脉搏、呼吸）；⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/日；医疗护理文书的书写15/53

⑶发烧者增加测量次数，37.1-38.9℃，4次/日，连测三天体温正常，该为1次/日；⑷39℃以上，测体温、脉搏、呼吸，6次/日，连测三天体温正常，改为4次/日，继续连测三天体温正常，改为1次/日。⑸手术前一天测体温、脉搏，2次/日；医疗护理文书的书写16/53

⑹体温≥39℃时，均应有物理降温表示（体温单打印后在对应温度点用手画红色“○”，以红色虚线与降温前体温连接）；⑺体温＜35℃，则于34-35℃横线之间写“不升”。医疗护理文书的书写17/53

④入院时血压正常者，连测三天，天天1次；血压升高或降低者，遵医嘱增加测量次数。七岁以下小孩不测血压（有医嘱者除外）。医疗护理文书的书写18/53

⑤大便次数：护士应天天问询患者24小时内大便次数，填写在大便格内。无大便用“0”表示；人工肛门、大便失禁用“※”表示；灌肠用“E”表示；如2/3E表示灌肠三次排便二次。医疗护理文书的书写19/53

⑥摄入液量、排出液量、尿量：依据医嘱统计前一天总量（液体单位为ml）。⑦体重每七天测量一次（特殊情况遵医嘱），单位为kg，统计在当日栏内。因故不能测量者，须注明原因，如“卧床”。⑧空格作机动用，可统计痰量、抽出液量、腹围等（长度单位为cm）。医疗护理文书的书写20/53

2.医嘱单①医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始