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病例分析遵义市第一人民医院-07-29ANCA相关性血管炎病例分析第1页
病史摘要患者男,15岁,因“咳嗽1月”于-11-29入院。现病史:1月前受凉后出现咳嗽,咳少许黄色粘痰,不易咳出,咳嗽显著时牵扯至胸部疼痛,能忍,无畏寒、发烧,无咳脓臭痰,无乏力、盗汗、消瘦,无咯血、呼吸困难,无胸闷、心悸,院外输液治疗(头孢孟多酯等)2周后无显著好转,为求深入治疗,就诊于我院,门诊以“肺部感染”收入我科。既往体健。查体:体温36.5℃,脉搏95次/分,呼吸22次/分,血压120/70mmHg,自动体位,平静面容,口唇无发绀,胸廓对称,双侧语颤对称,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸减低,未闻及湿性啰音及哮鸣音。心腹及神经系统无阳性体征。ANCA相关性血管炎病例分析第2页
辅助检验胸部CT(-11-21):1、左肺多叶肺炎,与-11-10胸部CT比较,肺内炎性渗出灶较前有所吸收;2、肝实质密度减低,重度脂肪肝?肝细胞水肿待排,提议随诊。胸部CT(-11-28):1、左肺肺炎,与-11-21胸部CT比较,左肺内病变稍降低,1月来病变吸收迟缓。2、肝实质密度弥漫性减低,肝细胞水肿?重度脂肪肝?.11.29门诊胸片:胸部平片未见异常;腹部B超:脂肪肝;肝功效:AST76.1U/L、ALT48U/L、ALP189.3U/L、GGT84U/L.ANCA相关性血管炎病例分析第3页
ANCA相关性血管炎病例分析第4页
辅助检验血常规:WBC12.4×109/L、N%86.9%、RBC3.03×1012/L、HGB88g/L、PLT406×109/L。血离子:K3.4mmol/L,Na133.9mmol/L,Cl94.2mmol/L,Ca1.99mmol/L,P0.95mmol/L。肝功效示白蛋白23.3g/LC反应蛋白130.4mg/L、血沉100.7mm/h(2天后复查91.7mm/h)ANCA相关性血管炎病例分析第5页
胸部CT提醒:1、胸廓组成骨骨质疏松,多个椎体压缩变形,腰1椎体内高密度影;2、右肺下叶结节影;3、两肺间质性病变。革兰氏染色:革兰氏阳性球菌、阴性球菌、阴性杆菌CA12544.2U/ml(0-35)、CA19-9及CEA正常。动脉血气分析(FiO229%):PH7.527,PCO220.2mmHg,PO285.6mmHg,HCO3-16.9mmol/L,SPO297%ANCA相关性血管炎病例分析第6页
结核抗体IgG阴性、肌钙蛋白I、BNP及心肌酶谱未见显著异常,正常心电图,尿常规、大便常规及隐血未见显著异常。ANCA相关性血管炎病例分析第7页
ANCA相关性血管炎病例分析第8页
ANCA相关性血管炎病例分析第9页
诊疗:1、小区取得性肺炎?2、右肺下叶结节原因:炎症?3、电解质紊乱(低钾低钠低氯低磷低钙)4、低蛋白血症5、骨质疏松?判别诊疗:支气管内膜结核、恶性疾病(多发性骨髓瘤及实体肿瘤)、结缔组织疾病入院诊疗?判别诊疗?治疗?深入检验?ANCA相关性血管炎病例分析第10页
治疗:头孢孟多酯2.0gQd抗感染治疗,止咳化痰、补充电解质、营养支持等对症治疗。深入检验:腹部及胸部CT、乳腺钼靶、妇科B超、肿瘤标识物、痰找抗酸杆菌及脱落细胞,骨髓穿刺等检验。ANCA相关性血管炎病例分析第11页
头孢孟多酯抗感染治疗6天后患者出现发烧,最高体温达38.2℃,改为莫西沙星抗感染,患者仍有发烧,联合头孢哌酮舒巴坦2g静滴q8h抗感染治疗,治疗后仍有发烧。ANCA相关性血管炎病例分析第12页
深入检验结果
常规检验:复查血常规:WBC12.3×109/L、N%86.5%、RBC3.15×1012/L、HGB88g/L、PLT451×109/L,hsCRP93.45mg/L。ESR89.5mm/h。血离子未见显著异常,肝功效示白蛋白28.3g/L、肾功效示BUN8.4mmol/L(3.2-7.1)、CRE106.6umol/L。大便常规及隐血未见异常。结核相关检验:T-SPOT.TB阴性,抗酸染色未查见抗酸杆菌。真菌相关检验:真菌1,3-β-D葡聚糖检测176.4pg/ml(100)ANCA相关性血管炎病例分析第13页
肿瘤相关检验:MIBI亲肿瘤显像考虑良性病变。骨胳全身显像+脏器断层良性可能性大。乳腺钼靶未见肿物。肺癌肿标:未见显著异常。骨髓细胞检验:未见恶性肿瘤细胞。免疫球蛋白轻链测定及尿本周蛋白正常。免疫相关检验:抗中性粒细胞胞浆抗体1:10核周型ANCA阳性,抗髓过氧化物酶抗体阳性。ANCA相关性血管炎病例分析第14页
深入检验结果
复查胸部及上腹部CT
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