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科室质量控制计划（精选3篇）

科室质量控制计划一：20__年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医

师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者

抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、

病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意

谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意

识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医

疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基

本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量

检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

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3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗

指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记

录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析^p，

会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内

知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医

保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更

改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方

〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

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8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操

作规范和常规，加强对科室

的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质

量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量

的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管

理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性

的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管

理，治疗的合理性等3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心

制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由

住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗

质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组

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对科室医疗质量情况进行一次全面的分析^p、评估，半年

总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考

核。

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