蛛网膜下腔出血诊治流程.pptx

蛛网膜下腔出血诊治流程;定义

指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血

脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。

占脑卒中10％;蛛网膜下腔出血;蛛网膜下腔出血诊治流程;蛛网膜下腔出血诊治流程;病死率与危险原因;版SAH指南推荐意见(一）;门急诊诊疗、评定;【临床表现】

1.年纪及性别

2.诱因及先兆症状发病前多有显著诱因：如猛烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在平静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有显著或非寻常严重头痛-

预警性头痛，其特点：

头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。

约50%发生在大量SAH之前

通常突然起病。;通常存在1天或2天，但也可连续数分钟至数小时或2周不等。

70%出现伴随症状和体征

大约30%病例有恶心和呕吐；

30%患者有颈部疼痛和僵硬；

15%有视觉改变，如视物含糊或双影；

20%有运动或感觉障碍；

疲乏、眩晕或意识丧失各20%。

约50%患者会看医生，但常被误诊。;3.SAH经典临床表现

90%存在头痛；

经典头痛：突然、猛烈和连续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；

爆炸样头痛：“一生中最猛烈头痛”；

12%感觉到破裂；

8%头痛从轻度逐步加重，92%一发病即非常猛烈；

可发生在任何部位，可单侧或双侧；

75%表现头痛、恶心和呕吐；;66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；

50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功效缺损或颅神经麻痹；

75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）；

在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功效正常；

50%表现与脑膜炎相同：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；

33%以上患者存在短暂意识丧失。

;SAH诊疗与判别诊疗;以下为轻易引发临床医师误诊情况，希望引发高度重视：

1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不猛烈头痛常被误诊为偏头痛、担心性头痛或与静脉窦相关头痛。

2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐显著，尤其是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。;3）意识改变或精神症状：1%-2%SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识含糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。

4）颈腰痛：如有显著颈痛可能诊疗为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜病人可能诊疗为坐骨神经痛。

5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及连续脑外伤SAH病人，诊疗不明几率更

高。CT显示出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见误诊原因。;6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。

7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。

8）癫痫：约6%-16%患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多多年纪大于25岁新发癫痫患者可能有其它病因，但假如癫痫发作后头痛非常猛烈，仍应考虑到SAH。

;病情评定与临床分级;Hunt和Hess分级法;改良Fisher量表;WFNS与PAASH量表;影像学检验与试验室检验;1.颅脑CT是确诊SAH首选检验。尚可提供以下信息：

1）出血量和病情严重程度Fisher据SAH严重程度及积血部位分级：Ⅰ级：未发觉血液。Ⅱ级：血液层厚＜1mm，遍布整个蛛网膜下腔。Ⅲ级：出血层厚度＞1mm。Ⅳ级：位脑实质血肿或脑室积血。

2）推测出血源

①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；

②一侧视交叉池出血提醒颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；

;③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；

④第四脑室出血提醒小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。另外，有时CT还可发觉多个出血源。

3）可证实紧急处理合并症如急性脑积水或脑内血肿等。

4）CT还有利于区分原发性SAH和脑外伤外伤性SAH血液通常局限于脑凸面浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。

;CT检验也有一定不足，这是造成SAH临床误诊原因之一。

1）CT检验距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。

Adams研究：1d95%，2d90%，5d80%，7d50%。

国际合作研究：1d86％，2d76%，5d58%。

2）少许出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；

即使是在出血后12h内行CT检验，采取先进CT机，SAH患者仍有约2%阴性率