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附件4
封面：
残疾人精准康复
服
务
手
册
封二：
小二寸
彩照
服务手册使用说明
1．本手册涉及残疾人基本信息、康复需求评估与转介记录和康复服务记录。
2．本手册由残疾人或其监护人妥善保管，不得转借别人，遗失请及时补办。
残疾人联合会（盖章）
第一页：残疾人基本信息
姓名
吴东
性别
男
民族
汉
联系电话
家庭住址
省（区、市）市（地、州、盟）
裕安区县（市、区）**镇**村**组
监护人
姓名
吴振宇
与残疾人关系
父亲
监护人
联系电话
是否为建档立卡未脱贫残疾人
是
残疾类别
视力□听力□言语□肢体√□
智力□精神□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级√□二级□三级□四级□未定级□
身份证号
3424015
残疾人证号
（持证必填）
注：1.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号；
2.本页由社区康复协调员填写。
第二页至第六页：
康复需求：适配功能轮椅，开展手关节和腿关节训练，加强语言交流和训练，提高平常生活能力。
是否需转介：是√□否□
转介至：**镇卫生院（机构）
（机构）
评估机构名称：***镇卫生院
评估人：卫计人评估时间：2023年6月20日
康复需求评估与转介记录
注：1.“康复需求”：参照附表《残疾人基本康复服务建议目录》中的
服务项目填写。
2.本页由评估机构或社区康复协调员填写。
第七页至第十六页：
康复服务记录
服务项目：
服务频次：
服务周期：年月日至年月日
服务机构名称：
服务人员：残疾人或监护人：
日期：
注：1.“服务项目”：参照附表《残疾人基本康复服务建议目录》中的服务项目填写；
“服务频次”：指残疾人实际接受服务的频率及每次服务连续的时间；
“服务周期”：指残疾人接受“服务项目”中所注明服务的实际起止时间。
2.本页由康复服务机构填写，残疾人或监护人在其接受服务后须签字确认。
附件：
残疾人基本康复服务建议目录（2023版）
（内容见附件1）
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