科室质控员培训.docx

科室质控员培训

培训内容

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容

三级质控网医院质量管理体系

三级质控网

质量管理理念：全员质量，人人参与

决策层医院质量与安全管理委员会

决策层

相关职能部门（医务、门办、护理、院感、

组织协调层医保、病案及部分教研室）

组织协调层

络

实施层科室质控小组

实施层

医院质量管理体系

一级医疗质量监控——决策层

医院质量与安全管理委员会（含下设的医疗、护理、院感、药事、病案管理、伦理等质量相关委员会）。制定总体医疗质量目标和标准，定期召开专题研讨会研究质量与安全

工作，推进质量管理工作的持续改进。

二级医疗质量监控——组织协调层

由医务处、门办、护理部、院感办、医保办、病案科等职能科室有关人员组成质控小

组。各职能部门根据医院的总体目标，制定实施质量安全计划和考核方案，结合月度现场

组长（科主任）护士长质控员科级质量管理体系

组长（科主任）

护士长

质控员

科室质控小组

科级质量管理体系

监

督

管理

科室层面

个人层面

?科室质量小组

?科室质量自查

?科室质量培训

?自发质量活动

科室内部质量管理

培训内容

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容

科室填报质控小组履行职责质控小组设置

科室填报

质控小组履行职责

质控小组

.由科主任任组长

.医疗主任任副组长

.成员由病区负责医师、护士长、质控员、护士等3~6人组成

.每年更新小组名单

医办审核下发

3.建立科室质量与安全指标数据库，定期分析质控小组工作职责

3.建立科室质量与安全指标数据库，定期分析

5.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进

4.对科室质量与安全进行定期检查，召开会议，提出改

进措施

1.制定质量管理计划

完善制度和流程

严格遵守临床诊疗指

改进

培训

培训

加质量与安全培训

检查

●科室内部督促落实

医疗质量文件、程序流程、标准规范

?医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编

?病历书写质量要求及相关规章制度汇编

?医院医疗应急预案及管理制度汇编

?医院医疗质量管理及持续改进方案

……

检查分析质控会质控记录整改科室月度质控会

检查

分析

质控会

质控记录

整改

月度质控会开展步骤：

?明确质控项目，每月全面对质控项目进行检查

?每月质控会前，汇总数据对发现问题进行总结、分析，提出初步的整改方案

?质控会议讨论科室问题，确定切实可行的最终整改措施

?督促并落实整改，按计划完成整改

●科室质控自查

科室质控小组-自查要点

核心制度类：交接班制度、疑难病历讨论制度、死亡病例讨论制度、三级查房制度、会诊制度、危急值管理

质量类：病历、住院死亡、手术死亡、围手术期死亡、疑难危重病例、非计划再次手术、两周与一个月内再住院率、住院超过30天、单病种、抗菌药物使用、高值耗材使用、重点病种与手术、临床路径

临床科室医疗质量分析科室：自查月份：

临床科室医疗质量分析

科室：自查月份：年月

月度分析

月度分析

一、XXXX月工作重点总结

二、XXXX月医疗工作量

指标

本月

上月

去年同期

同比增长

环比增长

出院人数

手术人次数

平均住院日

药占比

抗菌药物指标

…

科室医疗质量分析

三、住院患者质量与安全指标

指标

本月

上月

去年同期

同比增长

环比增长

抽查病历例数

问题病历例数

死亡例数

并发症例数

疑难病例例数

投诉例数

………

科室医疗质量分析

四、医疗核心制度执行情况

核心制度

执行情况及存在的不足

值班与交接班制度

三级医师负责制

会诊制度

疑难、危重、死亡讨论制度

病历管理制度

危急值制度

手术安全核查制度

抗菌药物分级管理制度

……………….

科室医疗质量分析

五、合理用药情况

项目

存在的问题

药物不合理使用

抗菌药物点评病历

……………….

●科室医疗质量分析

六、存在问题分析

例如：病历质量XXXXX，合理用药XXXXX，

核心制度XXXXX，病种管理XXXXX

七、整改措施

季度重点分析指标一、医疗质量与安全指标

季度重点分析指标

一、医疗质量与安全指标

季度分析

季度分析

指标

本月

上月

去年同期

同比增长

环比增长

非计划重返手术例数

医疗安全不良

事件

住院超过30天患者

两周及31天内再入院

………

科室医疗质量分析

二、重点病种、重点手术

重点病种

例数

平均住院