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抗菌药物临床应用专项整治自查整改报告

为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进临床医生合理使用抗菌药

物，我院根据市卫生局关于抗菌药物临床应用专项整治活动的有关文件精

神，认真开展该项活动，近一年来活动进展顺利，亦取得了一定的实效，现

将近阶段的工作总结汇报如下：

一、已按照相关政策和市卫生局指示精神，制定了相应的院内规章制度。

根据抗菌药物临床合理应用的相关政策以及市卫生局指示精神，我院根

据实际情况，先后制定了《抗菌药物临床应用管理专项整治工作实施方案》、

《抗菌药物分级原则》、《抗菌药物分级管理制度》，《抗菌药物超常预警

和动态监测制度》、《细菌耐药监测制度》和《药物不良反应监测制度》，

并根据《35种抗菌药物分类遴选基本原则》制定我院《抗菌药物采购目录》，

为进一步推进抗菌药物临床合理应用奠定了理论基础。

二、根据已制定的规章制度，结合“医疗质量万里行”活动，将具体工

作深入细致开展到临床实际工作中，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。

1、成立了以院长为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，

且明确院长为第一责任人，业务副院长为具体责任人，各临床科室主任为直

接责任人，院长与各临床科室主任分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确

抗菌药物合理应用控制指标。按照《抗菌药物临床应用管理专项整治工作实

施方案》的步骤和要求积极开展此项活动。

2、积极组织全体医务人员召开了专题会议传达各级各部门有关会议精

神并做了积极动员，同时还认真组织医务人员进行了两期抗菌药物有关知识

培训，培训后进行考试。做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目

的和主要内容。

3、按照实施方案的具体目标要求对医院的抗菌药物目录进行认真梳理，

严格筛选，控制抗菌药物购用品规数量不超过35种，三代头孢类品规数量、

氟喹诺酮类品规数量均未超标，强化“一品二规”结构，每种药品通用名称

下只保留1-2个生产厂家的产品，形成了我院抗菌药物采购目录，已上报市

卫生厅局备案。

4、认真落实抗菌药物分级使用制度。制定抗菌药物分级管理目录，规

定各级临床医师抗菌药物的处方权限，严格执行具有抗菌药物处方权的住院

医师只能使用非限制级抗菌药物，具有抗菌药物处方权的主治医师可使用非

限制级和限制级抗菌药物，具有抗菌药物处方权的副主任医师可使用特殊使

用级抗菌药物。

5、认真落实处方点评制度。每月按照处方评价标准对门诊处方不少

100张进行点评，对处方点评中存在的问题反馈给科室及个人，要求立即整

改，并扣科室当月绩效考核分、个人承担相应处罚。我院门诊抗菌药物使用

比例有明显下降，

6、对每月的抗菌药物使用情况进行动态预警监测，监测结果在科主任、

护士长例会上公布，会后向科室传达。对未达标的科室进行预警，要求整改。

每季度对抗菌药物使用量、金额做出排序，分析其合理性并进行通报公示，

及时控制抗菌药物的使用量。对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

7、每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进

行点评，根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；

对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。

8、积极推行临床药师制度，开展临床药师工作，加强对临床药师的培

养。

三、存在不足

1、通过对我院抗菌药物临床应用情况进行调查，我院在住院患者抗菌

药物使用强度、Ｉ类切口手术抗菌药物预防使用率以及使用时间、接受清洁

手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率方面有待加强管理。分析原因，有

些科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不

够，个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格

按照《指导原则》使用抗菌药物。同时，我院手术间无层流设备，空间达不

到无菌条件，医师对术后患者的感染率产生担忧心理。

2、临床药师制工作刚刚开展一年，处于初级阶段，工作开展尚不到位；

我院每年拟招入临床药师不到位，现有临床药师参加工作不久，缺乏工作经

验，有待完善。

3、部分监测不到位，如限制使用级和特殊使用级抗生素微生物检验样

本送检率、急诊抗菌药物处方比例等尚未进行监测。

四、整改措施：

1、加强抗菌药物合理使用全员培训。要求科室加强组织对《抗菌药物

临床应用指导原则》、抗菌药物临床使用专项整治活动方案的学习，达到

人知晓。

2、落实抗菌药物临床使用督导小组的职责，定期检查各科合理用