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佛山市禅城区教育系统供养父母统筹医疗申请表
单位:
申请人
申请人父或母
姓名 性别 出生日期 户口地址 身份证号
申
同意申请人父 参加统筹医疗
请
母
人
单
位 审核人(签名) 单位盖章意
见 年 月 日
同志是我居委会居民,无任何申请经济收入,无工作单位,属申请人供养,情人居况属实。
委会
意见 审核人(签名) 居委会盖章
年 月 日
教同意参加家属统筹医疗。育
教
同意
参加家属统筹医疗。
育
公医
局
办审
审
核
核
意
审核人(签名)
单位盖章
意
见
见
年 月
日
审核人(签名) 单位盖章
年 月 日
申请人父亲或母亲身份证复印件粘贴
说明:一、参加统筹医疗条件
1、必须是区财政全额拔款的在编干部、职工直系亲属
2、男性满60周岁以上,女性满55周岁以上
3、户口、居住均属禅城区(与申请人同一户口),无工作单位、无任何经济收入,属在编工作人员供养
4、单位领导审核并同意参加
5、父母双亲只限一人参加,中途不得顶替,更换
二、申请人必须每月5日之前将申请表交公医办审批同意方能在当月起享受统筹医疗,6日以后交申请表并经公医办确认只能从下月起享受统筹医疗。
三、申请表一式两份,交申请表时需带户口本、身份证原件核实。
申请人户口本复印件粘贴处
申请人父亲或母亲户口本复印件粘贴处
申请人(签名):
年 月 日
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