电子病历基本架构与数据标准(-试行).doc

电子病历根本架构与数据标准

试行

中华人民共和国卫生部

国家中医药管理局

二○○九年十二月

目录

TOC\o1-3\h\z\u一、前言3

二、电子病历的根本概念和系统架构4

〔一〕根本概念4

〔二〕系统架构5

三、电子病历的根本内容和信息来源6

〔一〕根本内容6

1、病历概要6

2、门〔急〕诊诊疗记录7

3、住院诊疗记录8

4、健康体检记录9

5、转诊〔院〕记录9

6、法定医学证明及报告9

7、医疗机构信息9

〔二〕信息来源9

四、电子病历数据标准12

〔一〕标准化原那么12

〔二〕数据标准13

1、电子病历数据结构13

2、电子病历临床文档信息模型15

3、电子病历临床文档数据组与数据元标准16

4、电子病历临床文档根底模板与数据集标准18

一、前言

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化根底上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为根底的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同效劳模式。在医疗效劳领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗效劳质量和效率，预防和减少医疗过失，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同效劳的前提根底，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、标准临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和标准化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准根底与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历根本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

《电子病历根本架构与数据标准》是我国卫生领域制定、发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构根本标准和数据标准。主要包括两局部内容，第一局部是“电子病历根本架构”，包括〔1〕电子病历的根本概念和系统架构，〔2〕电子病历的根本内容和信息来源；第二局部是“电子病历数据标准”，包括〔3〕电子病历数据结构，〔4〕电子病历临床文档信息模型，〔5〕电子病历临床文档数据组与数据元标准，〔6〕电子病历临床文档根底模板与数据集标准。

电子病历的各项标准和标准是一个不断研究和补充完善的过程，将随着业务开展和实际需要在今后应用中不断优化、不断开展。

二、电子病历的根本概念和系统架构

〔一〕根本概念

电子病历是由医疗机构以电子化方式创立、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者〔或保健对象〕临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

〔二〕系统架构

电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成局部。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。

电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗效劳领域的具体表达。健康档案系统架构的三个维度是〔1〕生命阶段、〔2〕健康和疾病问题、〔3〕卫生效劳活动〔或干预措施〕，在电子病历中分别表达为〔1〕就诊时间、〔2〕疾病或健康问题、〔3〕医疗效劳活动。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗效劳活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

电子病历系统架构的三维坐标轴上，某一区间连线所圈定的空间域，表示居民个人在特定的就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受相应的医疗效劳所记录的临床信息数据集。理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。

三、电子病历的根本内容和信息来源

〔一〕根本内容

根据电子病历的根本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写根本标准〔试行〕》和《中医、中西医结合病历书写根本标准〔试行〕》相关要求，电子病历的根本内容由：病历概要