住院病人的请假条.pdf

住院病人的请假条

住院病人的请假条l

患者：某某

性别：某某

年龄：某某

科别：某某

床号：某某

住院号：某某

请假外出事由：某某；

外出去向：某某

外出时间：月日分

预计回院时间：日分

可联系电话：某某

实际回院时间：某某年某某月某某日某某时某某分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在

此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导

致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院

办理出院手续。某某本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有

紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话某某，或者可以获取当

场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医

务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

值班医师：某某

护士签名：某某

时间：年月日

住院病人的请假条2

医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，

请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概

由患者本人负责，千贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：

20某某年X月X日

住院病人的请假条3

患者姓名：病区床号病案号：本人因一事，特申请外出，外出时间某某年

某某月某某日时分，外出走向，联系电话，预计回院时间某某年某某月某某日

时分。

本人明臼住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此

申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健

康，甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担

外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医

疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以

当场采取的各项紧急措施。

申请人签字：

时间：某某年某某月某某日时

值班医生签字：

值班护士签字：

时间某某年某某月某某日时

科主任签字：

时间某某年某某月某某日时

住院病人的请假条4

某某医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，

请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概

由患者本人负责，千贵院无关，特申请请假外出。