母乳喂养孕晚期评估单、产后评估单、促进母乳喂养中西医结合技术操作流程.pdfVIP

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附录A

（资料性）

母乳喂养孕晚期评估单

母乳喂养孕晚期结果记载在表A.1中。

表A.1母乳喂养孕晚期评估单

姓名年龄岁年月日

1.母乳喂养禁忌因素

母乳喂养禁忌因素：□是□否

生活习惯：□食用尼古丁、酒精、迷幻药、咖啡因、海洛因、大麻

治疗与用药：□使用细胞毒素化疗药物:放射性同位素、抗代谢药物使用精神镇静药物、抗癫痛药物、

阿片类药物、苯丙胺类药物(抗抑郁)、可卡因、苯二氮类药物

细菌病毒感染：□HIV病毒阳性，活动性或未治疗的肺结核，近期感染梅毒、单纯疤疹病毒1型、T淋

巴细胞1、2型

母亲疾病：□严重疾病(如菌血症、苯丙酮尿症等)

2.一般情况

母亲：身高cm体重kg年龄胎次预产期年月日

3.哺乳史（首次分娩孕妇不需填写）

喂养方式：□亲喂母乳□瓶喂母乳□配方奶□混合喂养

母乳喂养持续时间：□＜1个月□＜6个月□≥6个月

喂养困难：□缺乳□产后抑郁□舌/唇系带短□生长发育异常□乳头混淆□乳头凹陷□乳头疼痛

□乳头皲裂□乳房红、肿、热、痛□哺乳姿势异常□含乳、吸吮欠佳□哺乳知识缺乏

既往诊断：□乳腺炎□乳腺增生□纤维瘤□积乳囊肿□乳腺脓肿□乳汁淤积

离乳原因：□母乳量不足□婴儿体重增长不理想□乳房相关疾病□返回工作岗位□不喜欢母乳喂

养□受他人影响□母亲患病需用药

4.乳房状态

乳房：□正常□大小不一致

乳头：□正常□扁平、短小□凹陷□溢乳

乳头凹陷：

□假性凹陷：手动压力或冷的时候，乳头可以向外牵拉或者延长

□真性凹陷：乳头不响应手动压力，因为乳头向内有粘连，几乎无法将乳头外凸

5.心理状态：□状态良好□轻度焦虑□中度焦虑□重度焦虑

广泛性焦虑量表（GAD-7）

完全不会好几天超过一周几乎每天

1.感觉紧张，焦虑或急切

2.不能够停止或控制担忧

3.对各种各样的事情担忧过多

4.很难放松下来

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5.由于不安而无法静坐

6.变得容易烦恼急躁

7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

评分规则：每个条目0-3分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围0-21分。0-4分，没有GAD；

5-9分，轻度GAD；10-14，中度GAD；15-21，重度GAD。

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附录B

（资料性）

母乳喂养产后评估单

母乳喂养产后评估结果记载在表B.1中。

表B.1母乳喂养产后评估单

姓名年龄岁本次分娩情况：□足月产□早产