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v1.0可编辑可修改
检验检测机构资质认定
申请书
检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX
主管部门名称（印章）：
申请日期：XXXXXXXX
广东省质量技术监督局编制
1
填表须知
1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。
2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同
正页编为第页，共页。
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部
门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。
4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每
一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检
验检测机构“诚信档案”。
5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适
用时）签名有效。
6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。
2
v1.0可编辑可修改
1、概况
检验检测机构名称：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司
注册地址：XXXXXXXXXXXXXXX
检验地址：XXXXXXXXXXXXXXXX
邮编：XXXXXX传真：XXXXXXXE-mail
负责人：XXX职务：总经理电话：XXXXXXXX手机：XXXXXXXX
联络人：XXX职务：技术负责人电话：XXXXXXXX手机：XXXXXXXX
所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：
地址：
邮编：传真：E-mail（必填）：
负责人：职务：固定电话：手机（必填）：
主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：
地址：
邮编：传真：E-mail
负责人：职务：固定电话：
检验检测机构设施特点：
固定临时□可移动□多场所□
法人类别
独立法人检验检测机构
社团法人□事业法人□企业法人其他□
检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围建筑材
料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、
地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。
2、申请类型及证书状况
资质认定
首次□扩项复查□变更□其他□
v1.0可编辑可修改
已获资质情况：
资质认定证书编号：XXXXXXXX证书有效期至：二O二一年十二月一日
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