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国家农村基层糖尿病防治管理方法指南（2019）（四）

双向转诊标准

一、上转至二级及以上医院的标准

（一）诊断困难和特殊患者

1.初次发现血糖异常，临床分型不明确者。

2.儿童和青少年（年龄18岁）糖尿病患者。

3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

（二）治疗困难

1.原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。

2.血糖、血压、血脂长期治疗不达标者。

3.血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者。

4.出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

（三）并发症严重

1.糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为DKA、HHS或乳酸性酸中毒），需紧急转诊。转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗。

2.糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在机构处理有困难者。

3.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，需紧急转诊，如急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全（eGFR60?ml·min-1·1.73?m-2）或大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛等。

4.糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象；骨髓炎等，也需紧急转诊。

（四）其他医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病时。

糖尿病健康管理

一、随访管理服务记录表（表17）

二、初诊和年度评估表（表18）

三、糖尿病前期人群的干预管理（有条件地区）

（一）建档指导

对辖区内常住的糖尿病前期患者，如果尚未建档，应参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》建立居民健康档案，纳入糖尿病前期患者管理，同时进行针对性健康指导，告知应每半年检测1次血糖。

（二）随访管理

随访频度：每半年1次，每年至少完成2次。

随访内容：①了解近半年内患者症状、生活方式、辅助检查结果、疾病情况及其用药情况；②检测血压、血糖，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血脂情况；③对患者提出运动和合理营养建议；④建议患者每年进行HbA1c检测。⑤随访信息可参照填入“2型糖尿病患者随访管理服务记录表”。

（三）年度评估

建议在管的糖尿病前期患者每年进行1次糖尿病筛查评估。

评估内容：包括生活方式和健康状况询问、辅助检查结果评估以及健康指导等。??

（四）调整管理

1.年度评估时，如已明确诊断糖尿病或达到糖尿病诊断标准，则将2型糖尿病患者纳入慢性病患者健康管理，其他类型糖尿病及时转诊。

2.年度评估如仍为糖尿病前期患者，则下一年度继续进行糖尿病前期患者管理。

3.?如年内血糖检测恢复正常水平，则可排除前期患者管理，对其进行健康指导，作为高危人群，建议其每年检测1次空腹血糖。

四、糖尿病患者并发症及合并疾病的筛查要求（表19）

??五、糖尿病防治教育提纲?????1.糖尿病与自我管理概述：了解糖尿病相关知识；掌握自我管理知识和技能；解决问题能力及制定行动计划。

2.血糖监测：学习自我血糖监测的方法；制定自我血糖监测计划；分析血糖监测结果。

3.急性和慢性并发症：了解和应对低血糖、高血糖；了解和应对急性并发症和慢性并发症。

4.饮食调节：了解饮食与健康的关系；掌握糖尿病患者饮食的原则；学会计算糖尿病患者的饮食量；制定自己的饮食计划。

5.健康运动：了解运动的益处；选择适合自己的运动类型、运动量和运动强度；制定运动计划。

6.糖尿病的用药：了解糖尿病患者常用的口服降糖药；糖尿病的胰岛素治疗和糖尿病药物治疗的常见误区。

7.处理负面情绪与掌握沟通技巧：了解常见的负面情绪；如何应对负面情绪的方法；学习沟通、交流的技巧。

8.养成良好的生活习惯：了解行为改变理论；认清烟草危害，远离烟草；养成良好的生活习惯；增强自信心的技巧；获得科学的防治信息。

9.中医体质与养生保健：了解中医体质，知道自己的体质类型，熟悉适合自己的四季养生、穴位按摩、足浴、食疗药膳等，自行开展可操作的中医养生保健技术和方法。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，中西医相结合。

六、自我管理效能评估表（表20）

可推荐患者使用《自我管理效能评估表》进行全面评估，评估内容包括患者血糖控制、糖尿病并发症、自我管理效能等情况，以便针对性开展患者教育和自我管理支持。