医保培训课件.pptx

新入职人员医保、新农合知识岗前培训

医保、新农合住院病人相关政策一、医保、新农合病人如何办理住院？凭医保卡及住院通知单到住院收费处办理入院手续，住院超过三天未及时刷卡应到所属医保中心领取批条方可办理住院，有关生育住院需到医保办理相关手续方可刷卡。外伤病人（医保）需到所属医保中心领取批条，方可办理医保住院刷卡。新农合外伤刷卡后回所属农保中心报销。

二、医保、新农合病人住院报销比例？本年度职工居民大学生新农合病人第一次入院起付线700元成人700元未成年人250元250元各地起付线均不同，每次都需交起付线。晋江为2000元，余均为500-800元左右。第二次入院起付线500元成人350元未成年人免免同上第三次入院起付线免免免同上医保范围内住院报销比例（医保目录外费用不能报销）在职87%(5000元以下)、90%（5001-10000元）、95%（10001元以上）退休92.2%、94%、97%（同理）报销比例55%参照城镇居民各地报销比例均不一，大概为40%-60%

三、职工、居民医保耗材报销比例本年度职工居民大学生起搏器25000起搏器25000起搏器25000元元元一次性耗材（限价基础上自付20%）支架18000元人工关节10000元钢板5000元支架18000元人工关节10000元钢板5000元支架18000元人工关节10000元钢板5000元球囊12000元球囊12000元球囊12000元

一、职工医保、居民医保（含大学生，下同）门诊特殊病种报销政策：1、符合规定的特殊病种医疗费用全年累计作为一次住院结算（一个人同时有两个以上特殊病种也合并计算）。在起付线以内的费用，由个人帐户或现金结算，超过起付线以上的最高支付限额以下的费用，参保人按住院报销比例（见上表）报销费用。2、特殊病种结算年度为每年1月1日到12月31日，诊疗证上审批时间为病种可使用有效期限，超有效期需及时到所属医保中心延期，与结算年度不冲突，也不影响当年度费用结算。3、年度内起付标准次数与住院次数合并计算，两种门诊特殊病种以上按一个起付标准计算。参保人年度内第一次门诊特殊病种刷卡时间视为当年度结算时间。4、高血压、糖尿病特殊病种每年每个病种封顶：职工医保4500元（实付）、居民医保2500元（实付），超出封顶部分自费，余下特殊病种封顶与住院费用合并计算，全年可支付额度为医保加商保最高封顶线（2015年为32万）。门诊特殊病种相关政策

二、新农合特殊门诊政策新农合特殊门诊起付线均不同，晋江为2000元，余均为500-800元左右。各地新农合报销比例自行规定，详询各地新农合中心。

医保住院病人需注意事项1、降低住院标准：单纯体检、患者无阳性体征检查报告、门诊能治疗检查的项目收治入院等情况，不符合医保报销标准。2、限制性用药指征应严格把握，根据医保药品目录库中的要求使用，所使用的限制性药品应有相应的诊断，否则均属违规，该问题我院部分科室违规情况较多如“天晴甘美”限抢救、肝功能异常，符合限制指证方可报销。如“达维欣”限肠外营养治疗，禁食、鼻饲才可报销如“鹿瓜多肽”限风湿及类风湿性关节炎、骨质疏松导致骨折延迟愈合三个月以内。3、药品使用应严格按照药品使用说明书，自费协议书内容不全超剂量、超疗程、超范围均属于违规。如“大株红景天”限冠心病使用，2支/天，14天为一个疗程，患者自费药品未签名，违规罚款。4、医嘱与清单要相符医疗服务、检查治疗项目应与清单相符，医嘱药品数量应与清单一致，转科及周末领药应特别注意，避免重复收费。CT、MRI等大型检查项目，如患者拒绝检查，应及时退费。换药医嘱等护理收费应记录清楚，严格按福建省医疗服务价格标准收费。

5、因我院血常规包含网织红细胞及异常白细胞等检查项目，故开医嘱时应添加这两项医嘱。6、大型检查项目及非医保药品及器械使用时应告知家属，并填写医保自费及部分自费协议书。7、大型医用耗材二维码单应贴在病历。医保住院病人需注意事项

门诊特殊病种存在问题医保特殊病种新农合特殊病种1.每年1月1日起付线700元，自付700元后方可进入医保统筹基金报销。1.各地起付线均不同，每个病种都需交起付线的钱。晋江为2000元，余均为500-800元左右。2.特殊病种超范围、病种开药，如恶性肿瘤放化疗病人违规使用新海能、可待因。2.晋江、石狮均有独立特殊门诊药品库目录较小，导致报销较少。3.违规特殊病种检查项目如高血压特殊病种开癌胚抗原测定、糖类抗原测定，如需检查应按自费。3.各地新农合特殊病种报销比例有较大差别。4.特殊病种医嘱要记录详细，如药品与上月份相同，可写“同上”，避免有药无医嘱。4.各地特殊病种的种类不统一。5