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戒毒所继续执行登记表模板

一、登记表

1.登记日期：

2.姓名：

3.身份证号码：

4.性别：

5.年龄：

6.入戒日期：

7.戒毒措施：

8.戒毒状态：

9.协助救护服务：

10.就业情况：

11.联系电话：

12.戒毒地址：

13.照片：

14.进度：

15.医院住院：

16.医院出院日期：

17.出戒日期：

二、戒毒跟踪及工作记录

1.每日工作状态：

2.近期表现：

3.跟踪处理：

4.遵守规章制度：

5.应急处理：

6.社区服务：

7.其他跟踪：

三、戒毒记录

1.领取药物：

2.戒断服用：

3.心理咨询：

4.戒毒教育：

5.健康管理：

6.家庭和社会参与：

7.护理服务：

8.心理治疗：

9.社会化介入：

10.文化特色活动：