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一例关于某某症状的病例分析1云办公20XX/XX

CONTENTS目录123基本情况入院检查辅助检查4病程记录

1基本情况part

患者简介患者，女，58岁，157cm，57kg。主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊区突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。现病史

既往史、个人史、家族史既往史患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹；提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。过敏史无药物及食物过敏史。个人史生于原籍。无疫水、毒物接触史。家族史无相关疾病家族史。

2入院检查part

入院检查查体专科检查T:39℃,P:120次/分,R:22次/分,BP:114/68mmHgSPO2:94%CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓，因为已超过溶栓时间窗。

3辅助检查part

辅助检查白细胞（3.5-9.5×109/L）中性细胞比率（40-75%）中性细胞数（1.8-6.3×109/L）淋巴细胞比率（20-50%）C-反应蛋白（0-10mg/L）高敏C-反应蛋白（0-10mg/L）降钙素原（0-50ng/L）16.39↑92.60↑13.94↑8.20↓36.30↑5mg/L2639.0↑急检XXX分析+XXX反应(2019-05-02)

辅助检查

核磁共振检查结果胸廓对称，双侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，双侧叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线上第6肋间。双肺呼吸节律规整，呼吸音粗，双肺底可闻及散在干、湿罗音，无胸膜摩擦音。检查结果胸廓对称，双侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，双侧叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线上第6肋间。双肺呼吸节律规整。

肺部CT双肺支气管扩张，呈囊状改变，周围检多发结节状密度影，支气管远端呈树牙征改变。肺部CT

入院诊断亚急性感染性心内膜炎

4病程记录part

病程记录这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。

病程记录治疗目的治疗药物给药剂量溶媒给药途径、频次给药时间抗菌药物XXX吡肟（0.5g/瓶）2g0.9％XXX注射液100mli.v.gtt，t.i.d01.02-01.08XXX米星注射液（100mg*2ml）200mg0.9％XXX注射液200mli.v.gtt，q.d01.02-01.08抗病毒XXXX韦胶囊(可威)（75mg）75mgpo，bid01.02-01.06化痰XXXXX)（2ml*15mg）4ml0.9％XXX注射液（100ml）20mli.v.，b.i.d01.02-01.14XXXXX(金康速力)（0.6g）0.6gpo，tid01.02-01.14平喘吸入XXXXX液(普米克，令舒)（2ml:1mg）+吸入用XXX(可必特)(2.5ml)4ml+2.5mlinh，b.i.d01.02-01.14XXX茶碱（0.3g）0.3g0.9％XXX注射液100mli.v.gtt，q.d01.02-01.08抑酸XXXX兰川)（30mg/瓶）30mg0.9％XXX注射液100mli.v.gtt，b.i.d01.02-01.14补钾XXXX10ml:1.5g1.5g0.9％氯化钠注射液500mli.v.gtt，q.d01.02-01.06—D2初始药物治疗方案

病程记录—D3这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。

病程记录—D4用药教育1这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字这里可以输入病程记录相应的文字。2这里可以输入病程记录相应的文字，这里可以输入病程记录相应的文字3这里可以输入病程