预防接种责任告知书.docx

预防接种责任告知书标准版

合同编号：__________

第一章：合同双方基本信息

1.1合同甲方（以下简称“甲方”）：

1.1.1名称：

1.1.2地址：

1.1.3联系人：

1.1.4联系电话：

1.2合同乙方（以下简称“乙方”）：

1.2.1名称：

1.2.2地址：

1.2.3联系人：

1.2.4联系电话：

第二章：合同目的

2.1本合同旨在明确双方在预防接种过程中的权利、义务和责任，保障接种安全，提高疫苗接种率，共同维护公共卫生安全。

2.2甲方作为疫苗接种单位，负责为乙方提供疫苗接种服务，并告知乙方疫苗接种的相关知识和注意事项。

2.3乙方作为接种对象，享有获得疫苗接种服务的权利，同时应承担遵守疫苗接种规定、配合甲方进行疫苗接种的义务。

第三章：疫苗接种服务内容

3.1甲方应根据国家免疫规划和乙方需求，为乙方提供相应的疫苗接种服务。

3.1.1疫苗种类：

3.1.2接种时间：

3.1.3接种剂次：

3.2甲方应确保提供的疫苗符合国家质量标准，并由具有合法资质的医务人员进行接种。

3.3乙方应按照甲方安排的时间、地点和程序进行疫苗接种，如因特殊原因无法按时接种，应及时通知甲方。

第四章：疫苗接种风险告知

4.1甲方应向乙方充分告知疫苗接种可能产生的风险和不良反应，包括但不限于疫苗的副作用、禁忌症、接种后注意事项等。

4.1.1副作用及处理方法：

4.1.2禁忌症：

4.1.3接种后注意事项：

4.2乙方应如实向甲方告知自身健康状况和既往疫苗接种史，以便甲方评估疫苗接种适宜性。

4.3乙方在接种疫苗后如出现不良反应，应及时向甲方报告，甲方应积极处理并协助乙方进行救治。

第五章：疫苗接种效果监测与评估

5.1甲方应建立疫苗接种监测制度，对疫苗接种效果进行跟踪和评估。

5.1.1监测方法：

5.1.2评估周期：

5.1.3评估标准：

5.2甲方应根据监测和评估结果，及时调整疫苗接种策略，优化服务流程，提高疫苗接种效果。

5.3乙方应积极参与疫苗接种效果监测，如实提供相关信息，配合甲方开展相关工作。

5.4双方应共同关注疫苗接种效果的长期影响，为提高疫苗接种率和预防控制传染病提供科学依据。

第六章：疫苗信息透明化

6.1甲方应向乙方提供疫苗的详细信息，包括疫苗的名称、生产厂家、生产批号、有效期、储存条件等。

6.1.1疫苗名称：

6.1.2生产厂家：

6.1.3生产批号：

6.1.4有效期：

6.1.5储存条件：

6.2甲方应确保疫苗信息的准确性和及时更新，并在乙方接种疫苗前告知乙方。

6.3乙方有权要求甲方提供疫苗的相关信息，并对疫苗信息进行核实。

第七章：疫苗接种安全规范

7.1甲方应按照国家疫苗接种安全规范，为乙方提供安全、有效的疫苗接种服务。

7.1.1接种程序：

7.1.2接种部位：

7.1.3接种剂量：

7.2甲方应建立健全疫苗接种安全管理制度，定期对接种人员进行培训，提高接种服务质量。

7.3乙方应遵守甲方制定的疫苗接种安全规范，配合接种人员进行疫苗接种。

第八章：疫苗接种异常反应处理

8.1甲方应制定疫苗接种异常反应处理预案，并告知乙方。

8.1.1异常反应类型：

8.1.2处理措施：

8.1.3救治流程：

8.2乙方在接种疫苗后如出现异常反应，甲方应立即启动异常反应处理预案，并及时进行救治。

8.3甲方应如实记录疫苗接种异常反应情况，并按照规定向相关部门报告。

第九章：疫苗接种效果跟踪与反馈

9.1甲方应建立疫苗接种效果跟踪制度，定期对乙方进行随访，了解疫苗接种效果。

9.1.1跟踪周期：

9.1.2跟踪方式：

9.1.3跟踪内容：

9.2乙方应如实向甲方反馈疫苗接种效果，包括疫苗接种后的健康状况、不良反应等。

9.3甲方应根据疫苗接种效果跟踪结果，及时调整疫苗接种策略，提高疫苗接种效果。

第十章：合同变更与解除

10.1双方同意，合同的变更、解除或终止，应书面签署并经双方确认。

10.1.1变更事项：

10.1.2变更理由：

10.1.3变更日期：

10.2在合同履行过程中，如因不可抗力导致合同无法继续履行，受影响的一方应及时通知对方，并在合理期限内提供相关证明。

10.3双方同意，在合同解除或终止后，双方仍应遵守合同中关于保密、知识产权等条款的约定。

10.4合同解除或终止后，甲方应按照规定退还乙方已支付但未消费的款项。

第十一章：争议解决

11.1双方在履行合同过程中发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

11.1.1争议解决方式：

11.1.2协商期限：

11.1.3协商结果：

11.2若协商未能解决争议，双方同意提交至合同签订地人民法院