医疗机构重症医学科医院感染管理质量评价标准.docx

医疗机构重症医学科医院感染管理质量评价标准

评审项目

分值

内容要求

现场查看、查资料

一、科室医院感染管理组织（15分）

①3分

①科室建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作，人员相对固定并履职。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②5分

②制定科室医院感染管理制度及操作规程，包括VAP预防与控制、中央导管相关血流感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、多重耐药菌预防与控制等，及时修订，并组织实施。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

③7分

③定期对医院感染监测数据、抗菌药物治疗前病原学送检率、手卫生、防控措施的依从性等进行自查、分析，掌握科室存在的问题，并及时改进。

③一项不符合要求扣1分，扣完为止。

二、布局、设施（10分）

①3分

①整体布局合理，洁污分开。医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等相对独立。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②3分

②床单元使用面积应不少于15m2，床间距应大于1m。ICU内应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18m2。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

③2分

③通风、釆光良好。室内不应摆放干花、鲜花或盆栽植物。

③一项不符合要求扣1分，扣完为止。

④2分

④配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂。

④一项不符合要求扣1分，扣完为止。

三、人员管理（10分）

①5分

①医务人员应釆取标准预防措施，选择合适的防护用品，并掌握正确的使用方法。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②3分

②护士人数与实际床位数之比应不低于3:1；护理多重耐药菌感染与定植的患者时，工作人员相对固定。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

③2分

③有探视制度，并对探视人员进行隔离防控的宣讲，限制探视者人数。

③一项不符合要求扣1分，扣完为止。

四、人员培训（10分）

①5分

①工作人员接受医院感染预防与控制相关知识和技能的培训，有记录。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②5分

②医务人员知晓培训相关内容。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

五、医院感染监测（25分）

①5分

①常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、常见的致病微生物等，并有监测记录。

①现场查看ICU各项监测记录，询问主任和护士长科室主要感染部位，前三位致病菌，一处不符合要求扣1分，扣完为止。

②10分

②开展目标性监测及医疗质量安全质控指标的检测，内容涵盖VAP、CLABSI、CAUTI、多重耐药菌及抗菌药物治疗前病原学送检率的检测等。查看近三年数据变化趋势。

②监测数据显示正向指标递增，负性指标递减趋势，否则一项扣一分，扣完为止。

③2分

③有医院感染暴发报告制度，医务人员具有早期识别医院感染暴发的能力。

③一项不符合要求扣1分，扣完为止。

④3分

④每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测。

④一项不符合要求扣1分，扣完为止。

⑤5分

⑤对监测资料进行汇总，对存在的问题有相应的预防与控制措施。

⑤一项不符合要求扣1分，扣完为止。

六、清洁消毒与隔离（20分）

①5分

①安装空气净化系统的ICU，空气净化系统出、回风口应按要求清洁消毒，并做好空气净化设备的维护与监测。使用的其他空气消毒设备按说明书要求进行维护与保养。

①一项不规范扣1分，扣完为止。

②5分

②医疗区域的物体表面、诊疗的设备设施、地面等应按要求每天清洁消毒；被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时消毒；多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备要增加消毒频次。床单元、便器的清洁与消毒符合要求。布巾地巾分区使用，避免交叉。

②一项不规范扣1分，扣完为止。

③5分

③应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；多重耐药菌感染与定植患者宜单间隔离，如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。

③一项不规范扣1分，扣完为止。

④5分

④针对多重耐药菌患者有隔离医嘱，诊疗物品一人一用一消毒或一次性使用。

④一项不规范扣1分，扣完为止。

七、医疗废物管理（10分）

①5分

①医疗废物源头分类、收集、交接登记规范，严禁生活垃圾混入医疗废物。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②5分

②废液废水处置规范。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。