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给药错误不良事件分析及整改措
施
给药错误是医疗行业常见的不良事件之一,如何分析
和整改这些错误对患者的安全和治疗效果至关重要。本文
将分析一起给药错误不良事件,总结整改措施。
一、事件描述和背景
该不良事件发生在某医院的呼吸科病房,患者郭先生,
男性,46岁,患有慢性阻塞性肺疾病。在住院期间,由于
患者病情稳定,医生将其转入普通病房继续观察治疗。由
于病房调度不及时,导致一名新入院的患者张女士被安排
入住了原本属于郭先生的病床。
在某天晚上,值班护士Li在确认张女士无特殊情况后,
根据病历准备给郭先生一次特殊的雾化吸入治疗。然而,
在给药过程中,Li使用了错误的药物,将一瓶注射用盐酸
沙丁胺醇喷雾剂喷入了郭先生的气管。当事后意识到错误
后,立即进行了紧急处理,但不良事件已经发生。
二、原因分析
1.人为因素
(1)病房调度不及时:由于病区管理混乱,导致张女
士入住了本该是郭先生的病床,使得护士Li错将药物给
了错误的患者。
(2)护士疏忽:Li在给药时未细致核对药物信息,
导致错误发生。
2.管理方面
(1)医疗机构对药物管理流程不完善:医疗机构在药
品管理流程上存在漏洞,未能有效防止给药错误的发生。
(2)人员培训不足:医护人员对药物管理和安全知识
的培训不够充分,缺乏对给药错误的风险意识。
三、整改措施
为了防止类似事件的再次发生,医疗机构应该采取以
下的整改措施:
1.加强管理
(1)优化病房调度流程:建立科学合理的病房调度制
度,确保病区床位安排准确无误,防止因为调度不及时而
导致患者混乱,减少给药错误的风险。
(2)规范药物管理流程:完善药品采购、存储和使用
的管理制度,严格按照规定的程序进行药物的计量与配药,
确保给药过程的准确性。
(3)建立药物溶液标签标识规范:在药物瓶上标注清
晰的药物名称、剂量、适应症等信息,避免给药时药物的
混淆。
2.加强培训
(1)加强药物管理培训:组织定期的药物管理培训,
包括药品计量、配药、给药等方面的知识和技能培训,提
高医护人员的药品管理水平。
(2)强化质控意识:组织开展关于给药错误的案例讨
论和经验分享,提高医护人员对给药错误的风险认识,增
强对患者安全的重视和责任心。
3.引入技术手段
(1)药物条码管理系统:引入药物条码管理系统,通
过扫描药品条码与患者的信息进行匹配,避免给药过程中
的错误。
(2)电子病历系统:使用电子病历系统,减少纸质病
历的使用,提高医护人员查阅信息的准确性和便捷性,降
低给药错误的风险。
四、总结
给药错误不良事件对患者的健康和安全造成了不可忽
视的影响,医疗机构应该高度重视并采取有效的整改措施。
通过加强管理、加强培训和引入技术手段,可以大大减少
给药错误的发生,保障患者的安全和治疗效果。同时,医
疗机构还要建立健全的质量管理体系,不断完善药品管理
的流程和相关制度,切实提升医护人员的职业素质和安全
意识,为患者提供更加安全可靠的医疗服务。
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