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衿初诊门诊病历书写规定与示例
蚅1.就诊时间和科别:每次患者就诊时应填写就诊日期(年,月,日)和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间(年,月,日,时,分),时间按12h计。
芅2.主诉:患者本次就诊的重要症状(体征)及其连续时间。
蚂3.病史:现病史要点突出(涉及本次患病的起病日期,重要症状,随着症状,病情变化,鉴别诊断内容,他院诊治情况及疗效),简诉与本病有关的过去史,个人史及家族史。要突出重点,言简意明,术语规范,不列标题。
蚈4.体格检查:涉及一般情况和重要脏器的检查,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
螅5.实验室及其他辅助检查或会诊记录。
蚆6.初步诊断:分行列出,按重要的、急性的、本科的疾病在先,次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以症状代替诊断,尽量避免使用“××待诊”。如暂时不能明确,可在病名后加“?”。
膀7.解决意见
蚁(1)写在病历纸的左半部分,按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。
袅(2)治疗方法记录应分行列出,药品应记录药名,剂量,用法;需做过敏实验者应注明。
螃8.诊治医师应签全名于右下方,要签全名,笔迹工整,易辨认。需上级医师审核署名者应在署名医师左侧划横线相隔。
袁初诊病历示例:
蒀病历记录
袅就诊医院:玉山博爱医院
膃就诊科室:儿科
薃就诊时间:2023年12月13日10时12分主诉:发热、流涕3d,伴咽痛2d。
膈现病史:患儿3d前外出受雨淋后出现发热,流清涕,体温波动在38-39℃之间,近2d出现咽痛,曾服用“退烧药”2d,效果不明显,精神尚好,食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻,小便正常。
羅既往史:既往身体健康,无慢性疾病。
薄体检:体温38℃,脉搏108次/min,一般情况好,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音清楚,未闻及明显干湿性啰音,心律整,心率108次/min,腹软,无压痛。肝脾肋下未及。
羁辅助检查:血常规
羇胸透
肅诊断:上呼吸道感染
羅解决:
螃1.清开灵颗粒24包,1包,tid
羀2.布洛芬混悬液60ml,5ml,pm
膄3.利巴韦林颗粒50mg*36包,100mg,tid
肂李**
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