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病历质量分级管理制度
(一)一级管理:
运行病历质量控制——病区主治医师
主治医师对住院医师书写的各种病历记录进行质量检查,是保证病历质量的关键,也是主治医师日常工作之一,重点检查以下内容:
首次病程记录。是否在8小时内完成并检查是否有病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。
入院记录。是否在24小时内完成并检查主诉、现病史、查体、专科情况、初步诊断、医师签名。
病程记录:是否按时书写病程记录,病程中是否记录了对疾病诊断、治疗、用药、手术方式等分析判断。是否真实、完整地记录了上级医师的查房记录。
术前小结。重点检查术前准备,术中注意事项。
术前讨论记录。检查书写格式是否正确,记录要突出重点,要记录各医师的发言,不能写综合记录。
手术同意书。向患者或家属交代的记录,患者或家属的意见,双方签字。
手术记录。手术记录要客观、真实、全面、详细记录手术过程。
术后病程记录。检查术后病程记录,及术后连续三天的病程记录。
各种检查、治疗、操作的记录质量。
各种检验报告单的粘贴质量。
病理结果的记录情况。
会诊记录。单人会诊、集体会诊、科室会诊、院外会诊的书写格式,记录和执行情况。
出院记录。检查书写质量,诊断要和首页保持一致,出院医嘱要详细,检查签名情况。
病案首页。首页是患者出院时填写的,首页是医疗信息的综合,项目要填全,首页填写不全的不能送病历,主治医师要重点检查。
疑难病历讨论。检查格式是否正确,记录要突出重点,要记录各医师的发言,不能写综合记录。
死亡病历讨论。检查是否及时完成,格式是否正确,记录要突出重点,要记录各医师的发言,不能写综合记录。
输血病例。要注意检查输血前的必要检查,要记录血型,有无输血反应。
每月抽查10份病历,将检查记录报给本科室主任,由科主任上报医务科。
(二)二级管理:
运行病历质量控制——病区主任、副主任医师
有选择的检查住院医师的病历,审核主治医师对住院医师病历质量检查情况。
检查方法包括查房检查和专门质量检查。
重点检查急、危重、疑难、抢救病历和单病种病历。
检查各种病例讨论的情况。
检查手术相关记录。
检查病程记录。重点检查主治医师查房记录。
出院诊断是否正确,包括3日内确诊率。
每月抽查5份病历,将检查记录报给本科室主任,由科主任上报医务科。
(三)三级管理:
出科病历质量控制——科主任 质控医师
按照《省住院病历书写质量评估标准》检查。
出科病历检查100%。
每一份出科病历附“住院病历书写质量评估标准”检查表一份。
(四)四级管理:
运行病历质量控制——医务科
重点检查核心制度落实及病历书写质量。
每月每个专业检查5份病历,检查结果形成质量报告,上报主管院长,同时将结果反馈给科室。
组织培训:教育全体医师写好病案,管理病案,珍惜病案价值,发挥病案作用,以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。
组织病历质控医师培训:内容重点为卫计委《病历书写基本规范》、《省住院病历书写规范细则》、“病历书写规定”;《省住院病历书写质量评估标准》。
(五)五级管理:
终末病历质量控制——病案室
外部质量检查
病案首页:病案首页主要项目填写的完整性。重点控制以下内容
控制病案号的唯一性和正确性。
患者姓名和个人信息。
转科情况。
门(急)诊诊断;入院时情况。
入院诊断;入院后确诊日期。
出院诊断;包括其他诊断、院内感染、损伤、中
毒的外部原因。
出院情况(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。
ICD-10,主要诊断的选择监控。
手术、操作名称及相关情况的填写。
病理诊断的填写
药物过敏。
HbsAgHCV-AbHIV-Ab。
诊断符合情况,与医院统计有关的内容:门诊与
出院,入院与出院,术前与术后,临床与病理,放射与病理。
三级医师签字:这是重中之重,主任医师不签字不归档。
病历中整页项内容的完整性,如:入院记录、出院记
录、病程记录、医嘱单、体温单等;如果是手术病历还要有:
麻醉记录、手术记录、手术护理记录。
迟到报告单的归档。
病历表格标准化、规范化的质量控制。
病案的质量控制是医疗文书书写质量的控制,是数据信息资料质量的控制,是日常工作,出院病历质检率100%。
内部质量控制
按照《省住院病历书写质量评估标准》检查,填表。
出院病历检查率大于30%。
检查结果上报医务科,上报主管院长,在院周会上公
布。
(六)六级管理:医院病案委员会控制
定期分析病案质量情况。
制定整改措施。
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