个人基本情况.docx

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个人基本情况

姓名

年级

性别

专业

培养层次

联系电话

导师

职称∕职务

联系电话

所在中心、实验室

住宿详细地址

学籍所在学校

□中国科学院大学□上海科技大学□上海大学

紧急联系人

与本人关系

联系电话

课题研究单位

单位名称

该单位导师∕直接领导

职称∕职务

联系电话

详细地址

详细情况说明(应包含必要性说明):

课题研究起止日期:年月日至年月日

每周常规性在院时间及补充说明:(每周在院期间,须照常考勤)

周一□周二□周三□周四□周五

学生签名:年月日

导师意见:(以上情况是否属实?是否同意申请?)

年月日

中心(实验室)意见:

年月日

研究生处意见:

年月日

院领导意见:

年月日

中国科学院上海高等研究院

学生院外做学位论文相关课题研究申请表(试行)

本表一式两份,原件留研究生处备案,复印件中心留存。

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