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城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议

甲方：城镇职工基本医疗保险行政管理部门（以下简称“医保

部门”）

乙方：定点医疗机构

一、背景

城镇职工基本医疗保险是我国社会保障制度的重要组成部分，

旨在为全国城镇职工提供基本的医疗保障。为了保障城镇职工

基本医疗保险的质量和效益，加强医疗资源的合理配置，提高

医疗服务的效率和质量，医保部门与乙方签署本协议，规定乙

方作为城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的相关职责和义务。

二、定义

1、医疗服务：指医疗机构为患者提供的医疗诊疗、治疗、康

复、预防等服务。

2、定点医疗机构：指医保部门指定的、在规定区域内提供城

镇职工基本医疗保险待遇的医疗机构。

三、职责和义务

1、乙方必须承担城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的职责

和义务，为患者提供必要的医疗服务。

2、乙方应依据城镇职工基本医疗保险的相关规定，与医保部

门签订城镇职工基本医疗保险合同，并按照合同约定履行义务。

3、乙方应按照规定实行医疗服务价格政策，不得超过政府规

定的标准和限制。

4、乙方应建立完善的医疗服务质量管理体系，加强医疗服务

的质量评估和监督，保证医疗服务的安全、有效、合理和高质

量。

5、乙方应积极配合医保部门认真做好定点医疗机构的相关工

作，包括但不限于：城镇职工基本医疗保险支付方式的调整、

医院诊疗流程的优化、医疗服务质量评价的开展、医疗服务价

格的控制等。

6、乙方应及时向医保部门报送有关医疗服务的信息，包括但

不限于：诊病人次、医疗服务项目、收费标准、质量管理情况

等。

7、乙方应妥善保管、使用医疗保险基金，按照规定收取医疗

保险基金，确保医疗保险基金的使用安全、合理、透明。

8、乙方应建立完善的医患纠纷处理机制，保护患者的合法权

益，维护医患关系的和谐。

9、医保部门有权对乙方进行监督和考核，乙方应积极配合医

保部门的相关工作，接受监督和考核。

四、违约责任

1、如乙方违反本协议的规定，未履行定点医疗机构的相关职

责和义务，医保部门可以限制或取消乙方的定点医疗机构资格。

2、如乙方未按照政策规定使用医疗保险基金，造成医疗保险

基金的损失，乙方应承担相应的赔偿责任。

3、如乙方存在严重的医疗质量问题，医保部门有权撤销其定

点医疗机构的资格，并将其纳入黑名单，予以公示。

五、其他约定

1、本协议自签署之日起生效，有效期为三年。有效期届满后，

双方可以协商续签。

2、本协议所涉及的争议，应通过友好协商加以解决。如协商

不成，应提交有管辖权的人民法院处理。

3、本协议所列示的各项内容如有未尽事宜，双方可以协商修

改，并以书面形式签订补充协议。

甲方：城镇职工基本医疗保险行政管理部门（盖章）

乙方：定点医疗机构（盖章）

签署日期：2022年9月1日六、实施方案

1、定点医疗机构的选择与管理

（1）选择

为了保证定点医疗机构的规范化、合法化和专业化，医保部门

需要严格审查和选择定点医疗机构，确保其符合国家、省、市、

区县相关的法律法规、政策和标准。在选择时，需综合考虑定

点医疗机构的医疗技术、管理水平、设施设备、服务质量、信

用记录等方面的因素，确保其能够满足城镇职工基本医疗保险

的相关要求。

（2）管理

为了加强对定点医疗机构的日常管理，医保部门需要建立健全

管理制度，明确管理职责、管理流程和管理标准。在管理方面，

应重点做好以下几个方面：

①维护医疗服务质量，定期开展医疗服务质量评价和监控，

鼓励优质医疗机构脱颖而出，同时对医疗质量存在严重问题的

机构进行整改或取消定点资格。

②加强资金管理和监督，确保医院收费标准合理、透明，不

违反政策规定，防范医疗服务价格虚高、虚假报销等问题。

③建立健全医院管理制度，包括药品管理、医疗器械管理、

质量管理、环境卫生管理等方面，规范医院日常经营管理。

2、改进医保支付方式

医保支付方式是城镇职工基本医疗保险的关键环节之一，直接

关系到医疗保障的质量和效益。当前，我国城镇职工基本医疗

保险的支付方式主要为医疗费用报销和医保定点医疗机构直接

结算两种方式。对于医疗费用报销，由患者先垫付全部医疗费

用，后由医保部门核定后予以报销；而医保定点医疗机构直接

结算，则是患者只需支付按比例扣减后的费用，剩余部分由医

保部门直接结算给医院。

然而，当前医疗服务市场存在价格虚高、价格不透明、医药分

开、过度医疗等问题，导致医保支付额度不断增加，医保基金

透支的风险不断加大。为了解决这些问题，医保部门需要逐步

推进全国统一的医保支付方式。