主要诊断选择.ppt

二十三、

主要疾病的诊断选择

李韶霞;

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。;通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供根底数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原那么的建议，各国或多或少地做了修改。;

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步提高医疗机构科学化、标准化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术根底，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行〔可从卫生部网站下载〕。;病人的根本情况：或称为病人的根本信息。

医疗信息：主要为诊断及手术操作。

重要的统计和管理信息：主要是财务数据及管理工程指标。;;对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内〔列为第一条〕，由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。假设发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原那么予以修正。;住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未到达标准化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断，根据ICD-10主要诊断选择原那么，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了以下主要诊断选择方法。具体应用时，各条目按普遍与特殊相结合的原那么，后条受前面相关条目的制约。;;以下为细那么：

2．对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，那么选择病因诊断。如果出现的临床病症不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病开展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。;

例1：高血压动脉硬化性心脏病

心律不齐

选择：高血压动脉硬化性心脏病

例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性膈面正后壁心肌梗死

选择：急性膈面正后壁心肌梗死;例3：老年性慢性支气管炎急性感染

支气管哮喘

肺心病

选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。

例4：老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺心病

选择：肺心病;3．对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。

例1：急性胃肠炎〔已治〕

高血压性心脏病〔未治〕

选择：急性胃肠炎

例2：重症肌无力〔未治〕

流行性感冒〔已治〕

选择：流行性感冒;4．病人由于某些病症或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么病症、体征或异常发现可作为主要诊断。

例1：发热

选择：发热

例2：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿;5.因疑心诊断住院，在出院时仍没有确诊，疑心诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-〔对可疑疾病和情况的医疗观察与评价〕。

例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎

例2：可疑肺癌–已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察

对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式说明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。;6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发┄┄”的类目时，选择“多发┄┄”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

;例1：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤

选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码。

例2：头、颈部擦伤

选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。;7．当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭