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岑溪脑康精神病医院
患者非自愿住院知情同意书
患者姓名性别年龄初步诊断
根据我国法律规定,对严重精神障碍患者并有下列情形之一的,应当对
其实施非自愿住院治疗:(1)已经发生伤害自身的行为,或者有伤害自身的
危险的;(2)已经发生危害他人安全的行为,或者有危害他人安全的危险的。
患者目前有
等表现,达到非自愿住院规定。作为患者监护人,本人同意对患者
实施非自愿住院治疗,并获医院告知事项如下:
1、患方权利:(1)有会见的权利,但在急性发病期或者妨碍治疗除外;
(2)监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议的,有要求再次诊断和鉴定的
权利;(3)获知治疗目的、治疗方案、治疗效果和可能产生后果的权利。
2、患方义务:(1)提供真实、可靠、完整病史的义务,因病史不可靠或
不真实、不完整造成的后果由患者或家属承担;(2)及时交纳住院费用的义
务,住院期间出现欠费情况经催交仍不补交者,医院有权终止治疗,由此产
生的后果与医院无关;(3)禁止遗弃精神病患者。(4)遵守所住科室的各项
规章制度。
3、其他告知事项:
(1)住院期间患者要遵守医院有关规章制度,不得擅自脱离住院治疗,
不得离开病房。如监护人或家属带患者外出,在外发生一切后果均由患者或
当事人承担。
(2)住院期间医院虽积极治疗及护理,但因精神疾病的特殊性及患者的
个体差异等因素,患者可能出现治疗无效、逃跑、自伤、自杀、冲动伤人、
猝死等,医院对此不承担相应的责任,希望家属(监护人)理解。
(3)住院期间患者可能出现伤人、自伤、自杀、毁物等危险行为,必要
时医务人员将对患者实施约束、隔离等保护性医疗措施,在实施约束、隔离
等保护性医疗措施时,可能出现骨折、扭伤等风险,患者或监护人应给予理
解支持,同意医院采用约束、隔离等保护性措施,并承担相应的风险。
(4)患者可能合并躯体疾病,住院期间躯体疾病可能加重、恶化;或者
出现骨折、跌伤甚至危及患者生命等意外情况,医院对此不承担相应的责任。
(5)患者在住院期间应服从管理,不携带危险物品【①尖锐物品如各种
刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。②长条物品如绳索、围巾等。
③易燃易爆物品如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。④贵重物品如现金、
存折、银行卡、手机、手表、首饰、电脑、证件等。⑤各种药品:包括中药、
中成药和西药】。因私带危险品导致不良后果的,患者或家属(监护人)承担
全部责任。贵重物品在医院内丢失,院方不承担赔偿责任。
(6)住院期间医院将对患者可能采用的治疗方案有:抗精神病、抗抑郁、
抗躁狂、抗焦虑等药物治疗;心理行为治疗;脑电生物反馈治疗;支持对症
治疗,必要时采用电休克治疗等,医师将根据患者的具体情况选择合适患者
的治疗方案。
(7)住院期间患者使用抗精神病等药物治疗可能出现药物副反应,抗精
神病等药物副反应主要包括:过度镇静、思维及行动迟缓、坐立不安、运动
障碍、口干、便秘、腹泻、流涎、尿潴留、体位性低血压、头昏头痛、视物
模糊、记忆力障碍、体重增加、月经紊乱、性功能障碍、粒细胞减少、药疹
等过敏反应以及心、肝、肾功能损害,严重时还可能出现意识障碍、癫痫发
作、恶性综合征、猝死等罕见的危及生命的情况。
(8)我国法律规定,对已经发生危害他人安全的行为,或者有危害他人
安全的危险的严重精神障碍患者,如监护人阻碍住院或患者擅自脱离住院治
疗的,可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。
以上情况及风险,医师已详细告知,患者监护人或送诊人员已仔细阅读
并理解以上内容,监护人或送诊人员己知晓并愿意承担以上风
险。
患者联系电话:地址及单位:
送诊人员签名:与患者关系:联系电话:
地址及单位:身份证号码:
医师签名:20年月日
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