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骶尾部褥疮大病历

一、患者基本信息

姓名：李明

性别：男

年龄：72岁

住院号：123456

二、主诉

李明因骶尾部疼痛和溃疡就诊。

三、现病史

1.发病时间及疼痛特点

李明从两个月前开始感觉骶尾部疼痛。疼痛主要集中在坐立或行走时，休息时稍有缓解。近一个月来，疼痛加剧，且出现疼痛区域红肿、渗液和溃疡。

2.相关就医记录

李明曾在一个月前到当地社区卫生服务中心就诊，医生给予外用药物治疗，但效果不佳。

四、既往史

高血压、冠心病、糖尿病（控制良好）

腰椎间盘突出症（有定期体检，无明显症状）

无手术史

五、个人史

吸烟史：无

饮酒史：无

运动史：久坐不常动

六、家族史

无家族史相关疾病

七、体格检查

1.皮肤和黏膜

李明全身皮肤无明显病变，但在骶尾部可见一个5cm×5cm大小的潮红区域，伴有渗液和溃疡。

2.神经系统检查

除骶尾部疼痛外，神经系统检查未见异常。

3.其他系统

无明显异常。

八、辅助检查

血常规：白细胞计数正常

糖化血红蛋白：5.8%

C-反应蛋白：正常范围

骨密度检查：骨质疏松

九、诊断

骶尾部褥疮

十、分级

根据布拉德恩分级标准，将其分为2级。

十一、治疗方案

1.保持局部清洁干燥

骶尾部溃疡区域清洁：使用温开水冲洗，并用无菌纱布轻拭干燥。

定期更换尿布或床单，保持患者皮肤清爽。

2.使用敷料进行伤口治疗

渗液较多时，使用吸水敷料，每天更换1次。

渗液减少时，使用较吸附性能良好的敷料，每3天更换1次。

3.疼痛控制

非处方口服镇痛药物：每6小时口服布洛芬400mg。

4.营养支持

采用高蛋白、高热量饮食，增加维生素C、维生素D和锌的摄入，促进伤口愈合。

5.皮肤保护

避免长时间坐卧不动，定期换姿势，减轻压力。

6.骨质疏松治疗

钙和维生素D补充：每天口服钙剂600mg和维生素D200IU。

十二、疾病预后

经过治疗和护理，骶尾部褥疮通常可以得到有效控制和缓解。但对于较严重的溃疡，可能需要更长时间的治疗和恢复。予以积极的治疗和预防，可有效预防并减少骶尾部褥疮的发生。

十三、随访计划

每天进行伤口护理并观察愈合情况。

每周复诊一次，评估疼痛程度和溃疡愈合情况。

三个月后进行骨密度检查，评估治疗效果。

以上为李明骶尾部褥疮的病历记录，临床医生将根据患者的具体情况进行治疗和管理，并进行持续的随访和评估。骶尾部褥疮作为一种常见的床位性损伤，需要综合护理措施，包括局部护理、疼痛控制、营养支持等方面的治疗，以达到愈合和预防的目的。对于高风险人群，应通过采取积极的预防措施，降低骶尾部褥疮的发生率，提高生活质量。