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洛阳劳动能力鉴定确认审批表.pdfVIP

洛阳劳动能力鉴定确认审批表.pdf

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    洛阳市劳动能力鉴定确认（审批）表

    身份证

    姓名张三性别男410XXXXXXXXXXX

    号码一寸

    参加工19XX年X月X日缴费病退近期

    30年病退退职

    鉴作时间年限类另U免冠

    所患照片

    b±=lJi=r

    7E疾病

    所住医院

    人河科大第一附属医院

    与被鉴定人

    联系人张XX父子联系电话XXXXXXXXXXX

    关系

    家庭

    洛阳市西工区XX小区XX栋XX门

    住址

    需提供的材料

    个人承诺单位承诺□个人申请身份证花名□残疾证□

    jm

    书书书复印件W复印件

    病采亏00000112223

    单位公诊断病历复印

    □

    示证明证明件病历总页数

    提交份数110

    参保信息

    社个人开始时间

    个人社保编号个人正常

    保编码缴费年参保

    编单位限

    （经办机构填写）终止时间状态口欠费

    码编码

    （经办机构填写）

    单位初

    审及公

    示后意

    见

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