妇产科关于新生儿出生后死亡的根因分析精品课件.pptx

关于新生儿死亡的根因分析

（系统追踪）

根本原因分析是回溯性失误分析方法，根因分析的产出是一项行动计划是医疗机构能够实施以减少未来类似事件发生的风险特征：该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现，由“过错在个人”转变为“过错在系统”。该分析从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因，可以改变传统中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险；3.将每一个案例分析后得到的经验和教训进行总结，并建立一个相关的完整数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考。根因分析

根因分析的目标发生了什么？Whathappened?为什么会发生？Whydidithappen?如何预防类似事件再次发生？WhatdoyoudotopreventitfromhappeningAgain?

原因分析，选定要因对策方案选定拟定计划培训与落实监督与检查主要内容目录点击修改文字内容为目录内容总结与分析资料收集与分析目录

第一部分资料收集与分析

典型案例介绍（“F”阶段）产妇之子因出生时重度窒息经抢救无效死亡。

成立根因分析（RCA）小组（“O”阶段）组成人员：妇产科主任：医生：

事件描述科室姓名性别年龄住院号诊断产科新生儿重度窒息事件类别发生时间事件经过描述对患者造成的影响事件结果阴道助产新生儿重度窒息经抢救无效死亡04：29入院待产，12：40阴道助产新生儿重度窒息经抢救无效死亡新生儿死亡引发医疗纠纷

时序法时间事件经过04：29患者因“停经39+4周，阴道流液半小时”于04:29入院待产。12:1512时15分宫口开全2小时余行床旁超声提示胎位正枕前，考虑患者胎位正常，头先露，S+3，胎头位置较低，剖宫产取头困难，手术难度较大，胎心音正常，建议行会阴侧切+胎头吸引术助产分娩。签署相关知情同意书。12:40于12时40分会阴侧切+胎头吸引术娩出男性活婴，阿氏评分1分，经新生儿窒息复苏抢救后转市人民医院新生儿科后死亡，具体时间不详。

进行访谈5月2日值班医生：8：00接班后内诊检查：宫口开3cm，头先露S-2,羊水清亮。10：00内诊检查：宫口开10cm，头先露S+2,羊水清亮。于12时15分左右行床旁超声提示胎位正枕前，考虑患者胎位正常，头先露，S+3，建议行会阴侧切+胎头吸引术助产分娩。与患者及家属沟通，告知其操作风险患者及家属同意并签署相关知情同意书，于12时40分会阴侧切+胎头吸引术娩出男性活婴，阿氏评分1分，经新生儿窒息复苏抢救后予以转市人民医院新生儿科经抢救无效死亡。当日值班医生：一线：住院医师，工作年限7年二线：工作年限，工作年限13年

明确现行流程和规范（“C”阶段）明确现行流程和指南“C阶段”

明确现行流程“C”阶段

1.住院后检查NST，彩超并内诊评估2.产程中胎心监测3.产程监测4.产前新生儿窒息评估5.阴道助产设计检查表，调研处理产程异常现状处理产程异常流程步骤表存在问题胎儿窘迫未及时发现产程处理不及时新生儿窒息复苏准备不足新生儿窒息复苏抢救有待提高医师过度依赖彩超检查

第二部分原因分析，选定要因

鱼骨图新生儿重度窒息人机料环法医师责任心不够试产条件评估不到位骨盆条件欠佳睡眠期做胎监影响判断胎监脉氧饱和度仪使用不熟练胎心监护机器故障医护工作量大科室对个人无考核制度医生无弹性排班新生儿窒息复苏流程不熟悉交接班制度执行不到位室温未调到26摄氏度，辐射台温度未提前预热医师助产技术不熟练知情告知制度执行不完善产妇医师助产士胎心监护不到位新生儿窒息风险评估不到位培训专业技术培训不够科室医疗风险培训不够异常产程处理欠妥疲劳、精神状态不佳、力气使用不当复苏囊陈旧，氧气连接管不配套医患沟通不到位

人员因素新生儿窒息风险评估不到位胎心监护不到位异常产程处理欠妥管理因素新生儿窒息复苏流程不熟悉专业技术培训不够科室医疗风险培训不够问题的根本原因分析（“U”阶段）

原因得分累计百分比0%胎心监护不到位1830.00%新生儿窒息复苏流程不熟悉1656.67%专业技术培训不够1480%新生儿窒息风险评估不到位588.33%异常产程处理欠妥495.00%科室医疗风险培训不够3100.00%

确定要因

鱼骨图新生儿重度窒息人机料环法医师医师责任心不够试产条件评估不到位骨盆条件欠佳睡眠期做胎监影响判断胎监脉氧饱和度仪使用不熟练胎心监护机器故障医护工作量大科室对个人无考核制度医生无弹性排班新生儿窒息复苏流程不熟悉交接班制度执行不到位室温未调到26摄氏度，辐射台温度未提前预热医师助产技术不熟练知情告知制度执