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金融保险智利健康保险制度改革

分析

智利健康保险制度改革分析

内容提要：本文介绍了智利健康保险制度改革后的基本框架，分析了

其运行过程中出现的问题及原因，指出无论是从公平仍是从效率的角

度见，智利的模式都很难说是成功的。从全球范围来见，面对实践的

挑战，健康保险的理论研究仍旧任重而道远。

关键词：智利，健康保险，制度改革

壹、历史背景和发展进程

智利的健康保险是国家整个健康保险制度的重要组成部分。1952年确

立的综合健康保险制度规定，不仅健康保险的有关政策由国家制定

而且具体业务也主要由政府部门经办，国家免费提供大部分医疗服务

公共部门承担医院费用的90%，承担病人治疗费用的85%之上，这种

体制壹直持续了近30年。像其他由政府包办健康保险的国家壹样

在1970年代末，智利健康保险制度出现了深刻的效率危机，包括医

疗保险支出持续增加、国家财政负担过重等等，健康保险制度不仅成

为了经济发展的瓶颈，而且成为了社会不稳定的重要潜在因素，健康

保险制度的改革已经迫在眉睫。

1980年代初智利的政权更替为健康保险制度的根本转型提供了契机

在当时全球经济自由主义思潮占主导地位的意识形态支配下，智利健

康保险的改革采取了节约成本、消除浪费、充分挖掘潜力、改善医疗

卫生状况、减少不平等等方面的目标取向，实现了健康保险制度由政

府主办向私营化、市场化方向的转变。和此同时，智利仍调整了健康

保险的管理体制和具体的政策措施1981年，国家卫生服务体系和雇

员国家医疗服务体系重组为国家卫生基金会(公营健康保险机构)和

国家健康保险服务局(SNSS)，作为公共部门履行政府对健康保险事业

的责任。同时，中央政府下放部分卫生事业管理权利，初级健康保险

交由市级管理。可是，智利健康保险的市场化且不彻底，健康保险也

只是实行了部分私有化运营，从而确立了智利公共健康保险和私营健

康保险同时且存的二元健康保险体制。

智利健康保险改革之初，虽然社会公众留恋社会医疗，排斥私营健康

保险，可是由于政府在政策上遵从经济自由主义的理念，具有社会政

策特色的公共医疗保险基金仍是出现了普遍缩水和持续递减，健康保

险部分私有化导致了私营保险机构的持续扩张，私营保险机构发展成

为了智利最盈利的经济部门。1990年11月至1996年期间，私营健康

保险机构的数量虽然没有变化，可是私营健康保险机构中的受益人却

从1990年的210万人增加到1996年的380万人，强制健康保险制度

中由私营健康保险机构承保的人数比例从1990年的19%上升到了

1996年的32%。1990—1996年，私营健康保险机构平均对每位受益人

的医疗费用支出上升了18%。然而1990年代后期，经济衰退加上私营

健康保险机构创新能力不足，私营健康保险机构无力提供新产品来增

加市场份额，使得智利私营保险没有出现大的发展1999年后，参加

私营健康保险机构人的数量几乎没有增长(SapelliandTorehe2001)。

私营保险X公司的进入，使得整个健康保险部门成本意识增强，公营

健康保险机构的运作似乎也获得了明显的成功。1981年的健康保险制

度改革导致了公营保险体系的普遍重构，包括剥离部分功能和坚持消

费者需求导向，在公营保险部门中引入了市场机制，使得制度效率大

大提高，同时，促进了诊断和医疗需求的提高，且因此而提高了医疗

保险的总支出。

二、智利健康保险制度的体制框架

智利虽然倡导健康保险运作的市场化，允许私营保险企业运营健康保

险，可是对于投保人而言，健康保险却是强制性的，即政策范围内的

所有人必须参加健康保险，只是具体参加公营仍是私营保险人的保险

投保人能够自由选择。可是智利强制性的健康保险对象仅仅限制为在

岗工人和退休工人，且未包括其他社会成员，受益人除了投保人本人

之外仍包括其家属。

(壹)公营健康保险机构和私营健康保险机构的政策差别

公营健康保险机构和私营健康保险机构的主要政策差别之壹是保险

费和保险费率的不同。私营健康保险机构的保险费依据每个社区的费

率确定，各个社区的费率大小是不壹样的，具体到壹个投保人，保险

费又根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。公营保险费率

仅和受益人的收入有关，而和其年龄、受益人数和健康状况无关，每

位购买公营保险的投保人交纳收入的7%作为保险费。

公营保险部门和私营保险差别之二是保障水平的不同，在公营健康保

险机构(FOIVASA)中，每个人都交纳7%的健康保险税，获得相