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慢性心衰的诊断与治疗
CAC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断和治疗指南,采用了一
种新的心力衰竭分级方法,包括了该疾病的发生和进展,将心衰分为4个阶段。
A.有发展为心力衰竭可能的高度危险,没有心脏结构性病变;
B.有心脏结构性病变,但从未出现心力衰竭症状;
C.过去或目前有心衰症状并有心脏结构病变;
D.终末期病人,需要特殊治疗(机械循环装置,持续静脉使用正性肌力药,
心脏移植或临终关怀)。
此分级方法是纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方法的补充,而不是替
代(不包括急性心衰及儿童心力衰竭)。
一、心力衰竭的概念
1.心力衰竭是一种复杂的临床综合征,是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充
盈或射血能力结果。
心力衰竭作为临床综合征的特点
(1)呼吸困难
(2)乏力
(3)运动耐量受限
(4)体液潴留
(5)肺淤血,外周水肿
(6)舒张功能障碍
(7)收缩功能障碍
(8)或同时存在收缩和舒张功能障碍
2.心力衰竭是一种症状性疾病,许多研究表明心脏工作能力与症状之间关系很
小:
低的射血分数——可无明显症状
正常射血分数——可出现严重症状
收缩功能受损的严重程度与心功能受损不一致的可能原因:
1)心室舒张不良
2)瓣膜返流
3)心包限制
4)右心室功能
5)非心脏因素:运动耐量外周血管功能骨骼肌生理情况肺功能
3.心力衰竭是一种不断发展的疾病,左室功能不全来自心肌损伤或应激反应。
主要特点:
左室几何形状发生变化
心脏扩大肥厚渐变成球形
心肌重塑过程
加速心室重塑进程的因素:
1)循环和组织中的去甲肾上腺素
2)血管紧张素
3)醛固酮
4)内皮素
5)血管加压素和细胞因子
作用环节:
1)通过增加血管的血流动力学张力
2)对心脏细胞的直接毒性作用,刺激心肌纤维化
二、心力衰竭的临床评定
尽早检出症状性和无症状性左室功能障碍患者,并进行准确评估,对治疗及改
善预后有重要意义。
1.心脏病性质及程度判断;收缩期心衰的临床表现:
a)左室增大,左室收缩末期容量增加,左室射血分数(LVET)≤40%
b)有基础心脏病史;
c)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。
(1)询问病史,体格检查判断病因发现引起心力衰竭或加重心衰的系统疾病
(2)二维超声心动图(2DE)
a.了解心包、心肌、心脏瓣膜疾病及血管结构。
b.区分心功能不全的类型:LVET≤40%则为左室收缩功能不全。
c.了解心脏内径、室壁厚度、室壁运动。
d左室内径LVET及左室舒张末期容量(LVEDV)
左室收缩末期容量(LVESV)预后判断最佳指标LVETV1(左室收缩末
期容量指数)达45ml〳㎡的冠心病患者,死亡率增加三倍
(3)核素心室造影,核素心脏灌注显象
前者可准确测量左室容量、LVEF、局部室壁运动;后者可诊断心肌缺血
和心肌梗死,鉴别扩心和缺血性心肌病。
(4)x-ray
(5)ECG
(6)冠状动脉造影
(7)存活心肌的评估:可作为评估陈旧性心梗患者有无血管重建的必要
小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE):刺激心肌收缩力储备,敏
感性80%-85%,特异性85%(为首选)
核素心肌灌注显象:SPECT
正电子发射断层摄影(PET)
(8)心肌活检
2.心功能不全的性质和程度判断
(1)病史采集。
(2)NYHA心功能分级。心衰患者的LVEF与症状并非完全一致
(3)运动试验:6min步行距离300m,提示预后不良
3.液体潴留及其严重程度判断
液体潴留与心衰症状、活动耐量并非平行
(1)临床体征:颈V充盈,肝颈反流征,肝肿大,
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