护理安全(不良)事件上报制度.docxVIP

护理安全(不良)事件上报制度.docx

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在护理不良事件上报制度中,对护理不良事件进行分级划分依据严重程度,分为一级警告二级不良后果三级未造成后果四级隐患事件该制度旨在预防护理差错的发生,保护患者的健康权益报告应在事故发生后24小时内向护理部科室以及片负责人进行

问:根据护理不良事件严重程度,如何分级?答:护理不良事件分为四级,级别越靠前,损伤程度越严重。

Ⅰ级(警告事件)

非预期的死亡,或是疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级(不良后果事件)

在疾病医疗过程中,因诊疗活动,而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级(未造成后果事件)

虽然发生错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果但不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级(隐患事件)

由于及时发现错误,未形成事实。

问:根据不良事件损害程度进行伤害分级。

答:可分为5级,无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。

损害分级

需何种处置

无伤害

事件发生在患者身上,未造成任何伤害。

轻度伤害

造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察措施,无不良后果。

中度伤害

造成伤害,引发不安全隐患,需通过相关检查、医疗等处置措施,需进行额外的照护、评估或观察。如外出检查、缝合、冰敷、抽血检验、包扎等治疗手段。

重度伤害

非疾病本身造成患者组织器官损伤,严重功能障碍。除需要额外的照护、评估或观察外,还需要住院或延长住院时间或会诊等特别处置。

极重度伤害

造成患者肢体永久性残障、永久功能障碍,甚至死亡。

问:护理不良事件报告制度的意义有?

答:通过报告不良事件,能及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷,保障患者安全;主动报告不良事件,有利于发现护理安全系统存在的不足,提高护理系统安全水平,促进护理部、科室及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力;不良事件发生后的信息共享,可以使护理人员从他人的过失中汲取经验教训,以免重蹈覆辙。

问:不良事件报告的原则有哪些?

答:坚持非惩罚性、主动上报的原则;坚持早发现、早报告原则;科室或个人可以报告他人或他科的不良事件,可实名、可匿名。

问:坚持非惩罚性、主动上报原则,若不主动上报甚至有意隐瞒的如何处置?

答:对主动上报不良事件或安全隐患事件的给予一定奖励;对不按规定报告、有意隐瞒已发生不良事件的科室及个人,一经查实,严肃处理。

问:护理不良事件据其分级和损伤程度,个人-科室-片区护士长-护理部的上报及分析讨论如何进行?

答:根据事件分级及损害程度,进行分层上报、讨论。

事件

报告至

组织分析讨论

Ⅳ级(隐患事件)及1期压力性损伤事件

片区科护士长

科内组织分析、讨论,提出处理意见及处理措施。

Ⅲ级(未造成后果事件)及Ⅱ2期压力性损伤事件

片区科护士长

片区科护士长参与科内分析、讨论,提出处理意见及处理措施。

Ⅰ级、Ⅱ级及3、4期压力性损伤事件

片区科护士长、护理部

由护理部、片区科护士长共同参与科内讨论、分析,做好原因分析,提出处理意见及整改措施。

问:发生护理不良事件后,如何上报及处置?

答:不良事件发生后,按医院不良事件报告流程上报;当事人需立即告知值班医生、护士长、科主任;有关的记录、标本、化验结果及相关的药品、物品、器械等均应按要求妥善管理,不得擅自涂改、销毁,以便鉴定;科室组织护士原因分析和讨论,提出处理意见,制定具有远期效能,可操作性强的整改措施,及时对整改效果进行分析评价,定期对护士进行安全警示教育。

问:事件的报告时间节点为?

答:对于情节严重的差错,投诉等突发事件立即上报,6小时内填报不良事件上报表,提交片区护士长、护理部;其他不良事件24小时内填写护理不良事件上报表,并提交片区护士长。

另对22类事件进行汇总,便于查阅

序号

事件名称

举例

1

信息传递事件

信息传递与接受错误、延迟或不准确。

2

治疗查对事件

患者、部位、药品、器材、剂量等选择错误等。

3

医疗处置事件

错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时;药物不良反应等。

4

药物处方调剂事件

医嘱、处方、给药、调剂等不良事件;药品过期等。

5

医疗技术检查事件

检查方法、技巧错误;标本丢失、破损或弄错标本;迟报、漏报、错报结果;造影剂过敏反应;未执行“危急值”报告制度等。

6

导管操作事件

静点滴漏、渗;导管脱落、断裂堵塞;连接错误;未连接;混入空气等。

7

基础护理事件

摔倒、坠床、压疮、误吸、误咽等。

8

诊疗记录事件

诊疗记录丢失、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录、病历丢失等。

9

知情同意事件

知情告知不准确、未行知情告知等。

10

院感相关事件

消毒、隔离措施不到位;手卫生不符合规????????范;医院感染;医疗废物的流失、泄漏和扩散;隐瞒、谎报、缓报法定传染病疫情等。

11

职业安全事件

针刺伤;锐器伤;血源性职业暴露;职业暴露未处理;生物安全等。

12

输血事件

医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。

13

设备器械使用事件

设备器械故障或使用不当导致的不良事件。

14

物品运送事件

延迟、遗忘、丢失、破

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