住院患者知情同意书模板 .pdf

住院患者知情同意书模板

尊敬的患者（及家属）：

您好！

感谢您来入住XX住院。我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。同时为确保所

有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。如您在患者住院期间

违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房

1.尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2.长条物品：如绳索、围巾等。

3.易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4.贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。贵重物品在医院

内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求

1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进

病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经

检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：3015：30。会见地点

是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：

1.洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。裤带一律用松紧带。住开

放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2.塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、

牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3.学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5．烟：我院为无烟医院。带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗

和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。

自愿患者签名：日

期：年月日

非自愿患者签名（如可能）：日

期：年月日

患者监护人签名：日

期：年月日

监护人授权的代理人签名：日

期：年月日

医护人员签字：日

期：年月日