住培教学查房记录.docx

住 院 医 师 规 范 化 培 训 教 学 查 房 记 录

科室：急诊内科2017年07月28日

时间 开始时间 10：00 查房教

师

结束时间 11：30 职称

记录人

副主任医师

查房急诊科规培医师对象

参加人员签名

查房病例查房题目参考教材或资料

患者姓名：性别：男年龄：26岁住院号：急性胰腺炎

卫生部全科医生规范化培训规划教材第8版《内科学》

第8版《诊断学》

查房目 1. 知识目标：

的与要 掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。

求 2. 能力目标：

急诊病人的诊断及处理思路。

3.人文目标：

提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力。

教学重 1.重点：急诊病人的诊断思路及处理思路。点与难 2.难点：如何快速问诊、诊断急诊外科病人。点

1. 前期准备（提前3天安排）

1）.准备患者的病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等。

2）.与患者及家属沟通，征求患方同意。

3）.告知规培医师及责任护士按时参会。

教学内 2、查房过程（20~25分钟）

容与时 1) 示教室明确查房任务（2分钟）间 掌握常规疾病临床查体任务；

分配 加强规培医师对疾病认识；

分析讨论部分要求多媒体教学

巩固理论知识，学习人文关怀。

管床医师汇报病例（5分钟）

，男，26岁，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。

现病史：1天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解，伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精

(讲授 神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），

与提问 及抽血化验（结果未回），未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，

相结 检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用

合) （具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3小时前出现发热，体温39℃，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科。

患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。3）床旁查体（10~15分钟）

查体：T:36.7℃，P:120次/分，R:20次/分，Bp:100/64mmHg，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski征未引出。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。

4）．分析讨论（示教室30~35分钟）

①总结病例特点

青年男性患者，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。

②围绕病例展开讨论分析（写出具体内容）

此次教学查房规培医师对该病历汇报不足处进行指证

病史的采集描述不完整

阴性体征描述过于简单

逻辑性稍欠缺

2..对此次病房查体过程的评价

1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。

2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担

③副主任医师对该病例进行提问：1.急性胰腺炎的病因有哪些？?

答：胆道疾病，过量饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？

胰腺炎腹痛特点？?

答：常与饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈与腹胀同时存在，呈持续性、刀割样，位于上腹正中或偏左，放射至腰背，有时为束带状。

胰腺炎的辅助检查有哪些？?

答：血尿淀粉酶测定，血生化，腹部B超,CT,胸腹部X片。4.急性胰腺炎有哪些临床表现？?

答：腹痛，腹胀、恶心呕吐，高热，休克，血尿淀粉酶升高，肠鸣音消失。5.急性胰腺炎发病时，血、尿淀粉酶变化规律？?

答：血淀粉酶在发病3小时升高，24达高峰，5天后渐降至正常；尿淀粉酶发病2