城阳区“7.5”青岛马士基集装工业有限公司一般物体打击事故调查报告.docx

城阳区“7.5”青岛马士基集装工业一般物体打击事故调查 报 告

2023年7月5日晚21时12分许，城阳区青岛马士基集装箱工业〔以下简称马士基公司〕一名机修科员工〔王富清，男，28岁，具体身份信息见附件1〕在二工厂修理油缸时，被下落的翻转架压伤，经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失110万元。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、流亭街道办事处参与的事故调查组〔具体名单见附件2〕，并邀请城阳区人民检察院和安全专家参与，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等手段，对该事故进展了全面调查，查明了事故经过和缘由，认定了事故性质，提出了处理建议，并依据事故缘由和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此根底上，形本钱调查报告。

一、事故根本概况

〔一〕事故单位根本状况

事故发生单位马士基公司，注册地址为青岛市城阳区流亭街道，法定代表人StigJorgenHoffmeyer,总裁何瑞森〔公司现主要负责人〕，外国法人独资企业。公司成立于1998年12月，现有员工1800人。主要从事制造：干箱集装箱、冷冻集装箱、特制集装箱及其他集装箱等、冷机、冷机配件、相关设备、集装箱、运输设备配件、附件；集装箱修理、冷机修理、装备和改造业务；相关技术开发、技术服务和售后效劳等。

〔二〕涉事故集装箱内侧板折弯设备状况

该设备用于马士基公司mark-Q箱型内侧板圆弧折弯，主要由折弯局部、卷边局部、翻板局部组成。其中翻板局部由一套液压系统

驱动〔液压站，三支升降液压油缸〕、翻转架体、横移夹钳装置组成。翻转架长约12米，宽度1.6米，距离地面0.60米，重约3吨，翻转架以南侧边为铰边，底部设置了三支液压油缸伸缩实现翻转架升降

开合。

〔三〕事故现场勘验状况

事故发生点位位于马士基公司二工厂侧板班内侧板折弯设备处。该设备的翻转架上方有一台行车〔konecranes-科尼单梁电动葫芦式起重机，非特种设备〕，其吊具为一长度约12m的单吊点多分支板式平衡吊梁〔翻转架及吊具状况见图1〕。该吊具为起吊内侧板专用吊具，其上均匀分布有5根吊链，每条吊链长约0.5m，吊链末端均通过U型环连有金属夹具〔大力钳〕。勘验时平衡吊梁东高西低，其中5号吊链的U型环扣挂于翻转架下侧的c挂钩处，3号吊链位置用一皮带索具捆吊于翻转架北边框上。翻转架下方共设置三支液压油缸，其中中部一支油缸上端支撑轴已从翻转架上的卡座拆离。侧板滚台遗留贴有“机修1B王富清”不干胶标签的安全帽一顶，翻转架下的修理坑内遗留黑色工具包一个，扳手一枚，油缸井内遗留有护目镜一副、手机一部、扳手一枚。

图1：翻转架及吊具状况图2：中部油缸

现场勘验时，设于内侧板折弯机身横梁上的翻转架安全防护链条因长度和翻转架起上升度的缘由，无法挂于翻转架下的挂钩上〔图3〕。

b挂钩钩头开口明显增大〔钩弯至钩尖处与钩柄夹角大于90度，图4〕。中部油缸井旁的液压油管已被拆开〔图5〕。

图3：现场演示挂链状况图4：b挂钩状况图5：事故中撤除的油管接头

〔四〕事故单位安全治理根本状况

马士基公司于2023年4月份通过了省级《安全生产标准化二级企业(机械制造)》认证，2023年3月份底通过安全生产标准化二级企业复评。该公司设置了特地的安全生产治理机构〔安康、安全、环境与安防部，以下简称HSSE〕，配备了1名安全生产治理总监、4名专职安全生产治理人员具体负责公司的安全生产监视治理工作，1名体系

经理负责安全生产责任制以及职业安康治理OHSAS18001的体系治理，1名安保经理及4名内保负责全场外来施工承包商的安全治理。马士基公司的安全生产工作实行企业内“直线责任，属地治理”的方式，

生产部门的年度绩效考核中安全绩效占到总绩效的40%。经现场查阅该公司安全治理资料，安全治理责任制体系、安全生产治理制度和操作规程、应急体系治理、隐患排查治理等根底安全治理记录及其档案资料齐全。

死者王富清于2023年进入马士基公司工作，经公司级、车间级、班组级安全教育培训合格后上岗。2023年3月15日由生产车间调入维护修理部从事设备维护工作。因转岗需要，3月15日至17日，王富清重承受了车间级〔授课人：机械修理经理高信峰〕及班组级〔授课人：机修一B班班长毕恩福〕安全培训。依据马士基公司供给的王富清《职工安全教育登记卡》记录明细显示，自2023年3月15日其从事设备维护工作以来至事故发生前，马士基公司共对其进展班组级、车间级及厂级安全教