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2021年急性肺栓塞诊断与治疗进展（全文）

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是第三常见的心血管疾病，

也是三大致死性心血管疾病之一，其年发病率为（39－115）人/10万人

[1－2]。PE是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障

碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿

瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的PE类型，由来自静脉系统或右

心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理

生理特征和临床表现，占PE绝大多数。肺血栓栓塞症主要血栓来源，多

发于下肢或骨盆深静脉。因此，PE常为深静脉血栓（deepvenous

thrombosis，DVT）合并症。PE/VTE患者30天全因死亡率为9％－11％，

3个月全因死亡率为8.6％－17％。同时，由于PE患者临床表现缺乏特异

性，导致误诊、漏诊率高。因此，寻找合适的诊断方法降低漏诊率及误诊

率，尽早明确诊断以积极开展规范化治疗对改善患者的预后具有重要意

义。

一、易患因素

PE和DVT共同构成静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，

VTE），是同一疾病，不同部位，不同阶段的不同表现。VTE与众多易患

因素相关，这些易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与获得性

因素（多为暂时性因素）[3－5]。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险

因素可诱发VTE。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤

是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静

脉置管等也是VTE公认的易患因素。近来随着研究深入，不断发现新易患

因素：VTE与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、

肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等；3月内发生过心肌梗死或因心力衰

竭、心房颤动或心房扑动等心律失常住院患者VTE风险显著增高；体外受

精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期

间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。但

在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生PE。这些患者中部分可

检测到遗传缺陷，涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变

异都可能易发VTE，称为遗传性血栓形成倾向，或遗传性易栓症（inherited

thrombophilia）。目前研究中，较为肯定的基因变异如蛋白C、蛋白S

和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子VLeiden突变和凝血酶原G20210A

（PTG20210A）突变为明确的VTE危险因素。此外，β2肾上腺素能受体

（ADRB2）、脂蛋白酯酶（LPL）基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及

G－455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T及A1298C

多态性都有报道与VTE相关。

二、临床表现

PE缺乏特异性的临床症状和体征，导致误诊、漏诊率高。

（一）症状

PE也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。其临床

症状取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官

的基础疾病。多数PE患者因呼吸困难、胸痛、咳嗽、下肢肿胀、晕厥、

咯血、呼吸心率增快而到医疗机构就诊，症状缺乏特异性。胸痛是PE常

见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛表现可类似典

型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征（acutecoronary

syndrome，ACS）或主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，

而在小的外周型PE通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患

者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死

后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无

论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。

一项意大利研究纳入560例以首发晕厥为主要表现的患者（平均年龄76

岁），最终97例被确诊为肺栓塞，在整个队列中，肺栓塞发生率占17.3

（95％CI14.2－20.5）[6]。

（二）体征

主要表现为呼吸系统和循环系