新病历的书写规范解读.ppt

2013病历书写规范

;;病历概念：;病历分类：;门（急）诊病历的组成;住院病历的组成（7大项）;住院病历的组成;住院病历的组成;住院病历的组成;住院病历的组成;住院病历的组成;病历价值;病历意义;充分体现核心制度执行情况;;病历书写原则;病历书写的基本要求;;2、字体颜色;3、文字;;5、日期时间;湖北省08版《医疗机构病历书写规范》修改说明;6、错误修改;错误修改;7、审查;8、权限：;9、时限;;;;;关于电话号码;出院记录;死亡记录;死亡病例讨论记录;;出院（死亡记录）三个单项乙级;入院记录=入院志;湖北省08版《医疗机构病历书写规范》修改说明;入院记录(住院志)25分;现病史;发病以来诊治经过及结果;发病以来一般情况;;既往史;;;;个人史;

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病（三代、必有父母情况）

陈述者签名:一致性、时间;体格检查;专科情况;;辅助检查1分;病史小结1分;对待查病例应列出可能性较大的诊断

无-2分；诊断不合理、不规范、排序有缺陷-1分

;;签字;各种医疗文件应当有书写者的

——亲笔签名并字迹清楚

不得摹仿或代替他人签名;代签字=伪造病历

;再次或多次入院记录;病程记录;(一)首次病程记录;1.病例特点;2.拟诊讨论

(诊断依据及鉴别诊断);;3.诊疗计划;上级医师查房记录;首次上级医师查房记录;(二)日常病程记录;(二)日常病程记录;;内容：

;病程记录常见错误;例：病程记录;;何种情况进行疑难病例讨论？;疑难病例讨论—内容;会诊单书写;会诊记录(病程);有创诊疗（检查治疗）操作记录;;输血;;安全用血——专项检查;抢救记录;抢救记录;抢救记录——抢救时间;时间观念

统一时间

校准、校对各种仪器时间（ＥＫＧ、监护仪）、各种计时器

各种时间记录一致

——医嘱抢救记录

ＥＫＧ监护仪

检查结果护理记录

???

;其他抢救注意事项;放弃抢救时间——心脏停搏后抢救时间＞３０分钟（最后一次记录停搏或无脉电活动开始计算时间）

心电图时间记录;

及时规范书写抢救记录

特别注意各种医疗文件的一致性（发病时间、各种处理措施、病情变化及时间）

重要抢救措施应记录使用的理由、疗效

检验结果应进行必要的分析

2008版《湖北省医疗机构病历书写规范》

;记录参与抢救医师意见

上级医师或其他科室会诊意见及相关诊疗落实情况、疗效等

会诊医生应自行书写抢救会诊记录并签名

;抢救记录;转科记录;转院;;;;;;;;;;;;;;;;重点谈话;了解诊疗;了解病情;知情——同意;知情同意书签字;授权委托书;知情同意书签字;知情同意书签字;;知情同意书;病危(重)通知书;病危(重)通知书;;医疗机构名称

病危（病重）通知书

姓名性别年龄科别病区床号住院病历号目前诊断：病情危重情况：经治医师签名：

通知时间：年月日时分

以上病情已知情并向其它家属转达。

患方签名：与患者关系：

知晓时间：年月日时分;;一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。;授权委托书;非患者签名授权委托书

非授权委托人签署的知情同意书——-10分乙级;医嘱;;单项否决共9项