动物实验伦理审查证明.doc

InstitutionalAnimalCareandUseCommittee

（IACUC）SunYat-SenUniversity

地址:中国广州大学城外环东路132号邮编：510006

Add:GuangzhouHigherEducationMegaCenter,SunYat-senUniversity,Guangzhou,China,510006

GuangxiUniversityofChineseMedicineInstitutionalReviewBoard

地址:中国广西南宁市五合大道13号广西中医药大学邮编：530200版本2.0

Add:13WuheAve.Nanning,Guangxi,530200,P.R.China

动物实验伦理审查证明

AffidavitofApprovalofAnimalEthicalandWelfare

本《动物实验方案》经过广西中医药大学伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。方案的相关信息如下：

TheanimaluseprotocollistedbelowhasbeenreviewedandapprovedbyGuangxiUniversityofChineseMedicineInstitutionalReviewBoard.

审查证书编号：DW2018-

课题名称ProtocolTitle

申请人

Applicant

职称/学位Title/Degree

邮箱Email

课题负责人PrincipleInvestigator(PI)

职称/学位Title/Degree

邮箱Email

院系(部门)Department

申请日期Applicationdate

动物种系

SpeciesorStrains

动物数量Quantity

计划执行时间PeriodofProtocol

审查意见Resultsofinspection

符合动物福利伦理要求，可以进行实验Agree

调整方案后，可以进行实验Agreeaftermodify

日期Date

广西中医药大学伦理委员会

GuangxiUniversityofChineseMedicineInstitutionalReviewBoard

主任委员(Chairman)：

日期(Date)：

GuangxiUniversityofChineseMedicineInstitutionalReviewBoard

地址:中国广西南宁市五合大道13号

GuangxiUniversityofChineseMedicineInstitutionalReviewBoard

地址:中国广西南宁市五合大道13号

动物实验伦理审查申请表

申请日期

Date

课题名称ProtocolTitle

项目来源

FundSource

拟实验时间

PeriodofProtocol

动物种系

SpeciesorStrains

动物数量Quantity

只

申请人姓名

Applicant

职称/学位Title/Degree

电话

Tel

院系(部门)Department

邮箱Email

课题负责人PrincipleInvestigator

职称/学位Title/Degree

电话Tel

院系(部门)Department

邮箱Email

注:以上内容需双语填写。

课题执行人

学历/学位

职称

电话

邮箱

本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性）：

主要参考文献

1、

2、

3、

本项目是否与已通过审查的课题（项目)相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目)名称与受理号并附加说明：

拟使用的动物信息

来源

质量合格证：

□有□无

品种/品系：

等级：□普通□清洁

□SPF□无菌

数量：♀只，♂只

体重：（Kg/g）

月龄：M

拟用饲养设施

地点：

设施：

□屏障设施□普通设施

□其他（请填写具体设施类型）_______________

拟开展动物实验信息1

主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）：

主要观察指标：

预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）：

动物因疾病、伤害、无法进食