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他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识(2024)要点

摘要

他汀不耐受是指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，减量或停用他汀类药物可改善，重启后再次出现的临床现象。他汀不耐受的相关报道并非少见，但真实世界中他汀不耐受的临床诊断与处理存在一定的困惑或误区，包括缺乏统一的定义和诊断标准、诊断的把握度偏宽、处理策略欠科学等问题，这在一定程度上阻碍了他汀类药物的科学、合理地使用。据此，本共识全面复习全球他汀不耐受相关研究数据，参考国外他汀不耐受相关指南与共识，提出适合我国人群的他汀不耐受的基本定义，并推荐相应的诊断标准及处理策略，以期改善我国人群他汀类

药物的临床应用现状，进而提高动脉粥样硬化性心血管疾病的防治水平。

他汀类药物用于心血管疾病(CVD)一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、减少CVD发病及死亡风险的益处已在大量研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的基石药物。近年来，随着他汀类药物应用人群的不断扩大、新型降脂药物的相继问世，医学信息的可及性增加和大众媒体科普宣讲的普及，有关他汀类药物使用的顾虑有增加趋势，他汀不耐受诊断与处理的问题逐渐突出。尽管国内外多个学术机构/组织相继发布了他汀不耐受相关指南或共识，但他汀不耐

受的定义和诊断标准并不完全一致，致使临床实践中他汀不耐受的诊断与

处理尚欠科学，他汀不耐受被高估的情况时有发生。多项研究提示，我国人群的他汀类药物使用率和血脂达标率明显低于发达国家，究其原因，主要与患者对他汀类药物相关不良反应的担忧及临床医师对他汀不耐受的

诊断与处理欠规范有关。

1中国人群他汀类药物的应用现状

中国人群血脂异常的患病率高，治疗率、达标率低，这是我国CVD负担

持续加重的主要原因之一。

总体上，中国人群中他汀类药物相关不良反应发生率为7.46%,肝脏症状和肌肉症状发生率均低于1.5%。目前有关中国人群他汀不耐受的文献较少，难以评估整体情况，且文献中他汀不耐受的诊断标准不一致但整体相对宽松，提示临床中他汀不耐受可能被高估。因此，亟待正确识别和处理他汀不耐受，合理使用他汀类药物。有关中国人群应用他汀类药物安全性

的汇总分析及随机对照研究见表1。

2他汀不耐受的历史回顾与定义

2.1他汀不耐受的历史回顾

近年来，随着他汀类药物使用数量的快速增长，新型降脂药物的不断问世，

临床上对他汀不耐受的关注程度呈增加趋势(图1)。他汀不耐受已成为一个公认的术语，诸多学术机构相继提出了他汀不耐受的定义和(或)诊断

标准。

2.2他汀不耐受的定义

专家意见1他汀不耐受指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，经减量或停用他汀类药物可改善，重启后再次出现的临床现象。依程度差异，他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不

耐受。

3他汀不耐受的诊断标准

在怀疑他汀不耐受的情况下，医务人员需分析以下四个要素，如同时满足方可诊断为他汀不耐受：(1)临床表现：主观症状(如肌痛、无力)和(或)客观实验室检查(如CK、ALT、AST)异常。(2)使用他汀类药物的种类和剂量：患者不能耐受≥2种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量(如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg、辛伐他汀5mg、匹伐他汀1mg、普伐他汀10mg、氟伐他汀20mg、洛伐他汀20mg)。(3)时间和因果关系：在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。(4)排除其他可能原因：与其他疾病和药物相互作

用相关的可能性较低。

专家意见2他汀不耐受的诊断除注重临床表现和实验室检查异常外，需明确他汀类药物的使用与不良反应及检测异常之间的因果关系，且患者不

能耐受至少2种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量。

4他汀不耐受的主要临床表现

他汀不耐受主要表现为用药后出现的不良反应，肌肉不良反应和肝功能异

常最为常见。

肌肉不良反应：包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解，大多数情况下不伴CK升高。肌肉不良反应的临床表现异质性较大，表现为症状、生物标志物和严重程度存在明显的差异。应首先排除由慢性体力活动或既往存在的肌肉疾病所致。为了便于区分和处理不同程度的肌肉不良反应，本共识

建议根据CK升高梯度定义肌肉不良反应的类别和程度。

肌痛定义为肌肉疼痛或无力，CK≤1×正常值上限(ULN);

肌炎，1×ULN

肌病，10×ULN

横纹肌溶解最为严重，表现为CK40×ULN,由肌纤维坏死引起，伴肾

功能衰竭，急需就医甚至住院。真实