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病案管理质量控制指标检查要点指导手册
四川省病案质量控制中心
2023年9月
1
病案管理质量控制指标检查要点
文本说明:
1、参照《医疗质量安全核心制度要点》、《四川省住院病历评定标准》、《病案管理质量控制指标(2021版)》等相关文件,制定本手册用于填报《四川省病案管理质量控制指标检
查记录表》。
2、患者在住院期间多次行某种检查或诊疗行为时,单次不
符合则判定为该项指标不符合。
3、检查表中质控指标问题描述有多种选项,且同时满足2
种及以上时,优先选择前面的选项。
一、病历书写时效性指标
(一)指标四:入院记录24小时内完成率
注释:入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者
病历数占抽查住院患者病历总数的比例。
(二)指标五:手术记录24小时内完成率
注释:手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历
数占抽查住院手术患者病历总数的比例。
(三)指标六:出院记录24小时内完成率
2
注释:出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数
占抽查出院患者病历总数的比例。
(四)指标七:病案首页24小时内完成率
注释:病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数
占抽查出院患者病历总数的比例。
二、重大检查记录符合率
(一)指标八:CT/MRI检查记录符合率
1.病程与医嘱不一致
检查要点:
1)病程有CT/MRI检查记录,无医嘱;
2)医嘱中有CT/MRI检查且已执行,病程无记录;
3)病程与医嘱均有CT/MRI检查内容,但二者不一致。
2.报告单不完整
检查要点:CT/MRI检查次数与影像报告单数量不一致。
3.检查结果无记录
检查要点:CT/MRI影像报告结果在病程中未记录。
4.检查结果无分析
检查要点:CT/MRI检查结果阳性无分析。
(二)指标九:病理检查记录符合率
3
1.报告单不完整
检查要点:行病理检查的患者无对应的病理检查报告单。
2.取材情况无记录
检查要点:
1)有病理检查的手术患者,取材情况在手术记录、病程中
未记录;
2)有病理检查的非手术患者,取材情况在病程中未记录。
3.病理结果无记录
检查要点:病理检查结果在手术记录、病程中未记录。
(三)指标十:细菌培养检查记录符合率
注释:此处细菌培养不是狭义的针对细菌的培养,而是
泛指细菌、真菌及病毒检查等微生物培养。
1.病程与医嘱不一致
检查要点:
1)病程有细菌培养检查记录,无医嘱;
2)医嘱中有细菌培养检查且已执行,病程无记录;
3)病程中有检查记录,有医嘱,但二者不一致。
2.报告单不完整
检查要点:行细菌培养检查且已执行的患者无对应的检查报
告单。
3.培养结果无记录
4
检查要点:细菌培养结果在病程中未记录。
4.培养结果无分析
检查要点:细菌培养结果有阳性菌,在病程记录中无分析。
三、诊疗行为记录符合率
(一)指标十一:抗菌药物使用记录符合率
1.病程与医嘱不一致
检查要点:
1)病程有抗菌药物使用记录,无医嘱;
2)有抗菌药物使用医嘱,病程无记录;
3)病程有抗菌药物使用记录,有医嘱,但二者不一致。
2.使用情况未记录
检查要点:抗菌药物使用情况(包括调整、停止等)未在病
程中记录。
(二)指标十二:恶性肿瘤化学治疗记录符合率
1.病程与医嘱不一致
检查要点:
1)病程有恶性肿瘤化学治疗记录,无医嘱;
2)有恶性肿瘤化学治疗医嘱,病程无记录;
3)病程有恶性肿瘤化学治疗记录,有医嘱,但二者不一致。
2.治疗情况无记录
5
检查要点:恶性肿瘤化学治疗情况在病程中未记录。
(三)指标十三:恶性肿瘤放射治疗记录符合率
1.病程和医嘱不一致
检查要点:
1)病程有恶性肿瘤放射治疗记录,无医嘱(治疗单);
2)有恶性肿瘤放射治疗医嘱(治疗单),病程无记录;
3)病程有恶性肿瘤放射治疗记录,有医嘱(治疗单),但二
者不一致。
2.治疗情况无记录
检查要点:恶性肿瘤放射治疗情况在病程中未记录。
(四)指标十四:手术相关记录完整率
1.手术相关记录与医嘱不一致
检查要点:
1)有手术相关记录,无手术医嘱;
2)有手术医嘱,无手术相关记录;
3)有手术相关记录,有手术医嘱,但二者不一致。
2.术前讨论结论不规范
检查要点:
1)无术前讨论结论;
2)术前讨论结论内容不完整(包括:临床诊断、手术指针、
6
拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施;
特殊的术前准备内容;术中、术后应该充分注意的事项等)。
3.手术记录不规范
检查要点:
1)手术患者无手术记录;
2)手术记录不完整(参照《医疗质量安全核心制度要点》
国卫医发(2018)8号、《病历书写基本规范》卫医政发(2010)
11号等文件要求)。
4.手术安全核查表不规范
检查要点:
1)手术患者病历中无手术安全核查表;
2)手术安全
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