冠脉介入培训讲课介入诊断和治疗中的放射防护.pptx

冠状动脉介入培训

北京大学国际医院

心内科王光亮

冠脉介入培训讲课介入诊断和治疗中的放射防护

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第六章介入治疗路径与止血

一介入治疗路径选择及穿刺技术

（一）桡动脉入路

国内报道，男性桡动脉直径为3.1±0.6mm，女性为2.8±0.6mm，完全能够经过6F造影导管或指导导管。桡动脉在掌部经过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，为手掌双重供血，即使桡动脉闭塞，也不至于造成手部缺血，安全性很好。加上桡动脉表浅，即使服用抗凝药品，也较轻易压迫止血。其操作简便，并发症少，术后不需要卧床，尤其适合用于不能平卧患者。

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存在不利原因：

①桡动脉细小，穿刺相对困难，学习曲线长；

②管径偏小，限制经过器械最大直径为7F，处理复杂病变时，器械应用受到限制；

③桡动脉轻易出现痉挛，不能耐受长时间手术操作；

④桡动脉血管壁偏薄，一旦导引钢丝进入分支，轻易出现前臂血肿，重者出现骨筋膜

室综合征；

⑤术后穿刺点过分压迫又轻易出现桡动脉闭塞；

禁忌症：

①Allen试验异常；（阴性）

②桡动静脉短路；

③桡动脉严重迂曲变形；

④已知桡动脉近端存在阻塞性病变；

⑤右臂有雷诺现象；

⑥手术需要较大直径鞘管≥8F；

⑦桡动脉作为搭桥或透析用血管。

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桡动脉穿刺操作步骤：

①常规消毒、铺巾，消毒范围为自肘关节上15-20cm处至掌部；

②穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直部位为穿刺出，普通距腕横纹2-3cm处，此处桡动脉表浅，搏动最强；

③用1%-2%利多卡因1-2mL在选择穿刺处局部行表浅麻醉。不宜过多、过深；

④常规桡动脉穿刺时，采取21号穿刺针，25cm长0.019英寸直导丝，11cm长6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°-60°。见喷血后用左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝。导丝进入时一定要非常顺利，没有任何阻力，若导丝碰到阻力后强行进入可穿破血管或造成局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘管。然后用刀片沿穿刺针切开皮肤约2-4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。

另一个方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉前壁和后壁，然后迟缓回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同前；

桡动脉轻易痉挛，如遇阻力，不可强行推进。此时可经鞘管血管内给予硝酸甘油100-200ug，合贝爽0.5-1.0mg，再继续进入导管；如桡动脉痉挛严重或造影显示迂曲严重或锁骨下动脉闭塞，可考虑改股动脉入路。推进导丝时可全程透视，预防进入小分支或其它动脉。

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（二）股动脉入路

急诊、复杂病变患者需要大管径鞘管或屡次PCI患者，首先考虑股动脉入路；股动脉压力较高，轻易出现穿刺部位并发症，且穿刺后止血相对困难，需要长时间压迫或使用较昂贵封堵器械。

其它穿刺禁忌症包含：

①股动脉在一周内曾经被穿刺过；

②在三个月之内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股动脉；

③穿刺侧足背动脉搏动消失；

④间歇性跛行；

⑤髂总动脉闭塞；

⑥主动脉夹层或主动脉瘤。

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股动脉穿刺技术中，定位非常主要。最正确穿刺位置应该位于股总动脉。假如鞘管置入股浅或股深动脉，会增加发生血管并发症风险。解剖和放射学标志有利于确定股动脉入路位置，尤其是肥胖者。最可靠标志是股骨头中下1/3结合部，这个部位对应恰好是股总动脉处，此处和腹股沟韧带（腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间）下2-3cm处位置相对应。腹股沟皮肤皱褶轻易误导穿刺部位，所以不能够将腹股沟皮肤皱褶作为穿刺点标识。

确定穿刺部位后，采取2%利多卡因（10-20mL）进行局部麻醉。采取单壁穿刺技术经皮穿刺股总动脉，但不穿透后壁，此时可见搏动性血流从穿刺针流出。将0.035~0.038英寸导丝送入血管，移除穿刺针，切开穿刺点皮肤后，沿导丝将扩张管和动脉鞘送入股动脉。移除导丝和扩张管，回抽并冲洗动脉鞘管。

普通情况下，使用股动脉入路专用钢丝和导管，能够非常顺利地沿髂总动脉—降主动脉—主动脉弓—升主动脉导入到主动脉窦。髂总动脉扭曲患者，往往需要换用长鞘。注意预防导丝进入肾动脉；另外，导管导丝操作要轻柔，以免血管上斑块脱落，造成栓塞。

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（三）肱动脉入路

肱动脉和股动脉入路完全能够满足普通介入治疗需要。但对于这两种入路都不适合患者，也能够考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉相同。

经典肱动脉入路采取肱动脉切开术。操作时先切开皮肤，游离肱动脉，然后切开动脉壁，导入鞘管，操作比较复杂。当前，常规采取肱动脉直接穿刺技术