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工伤仲裁申请书范本

工伤仲裁申请书范本

当工作以外造成工伤要进行仲裁时，仲裁申请书怎么写?下面是小

编给大家整理收集的工伤仲裁申请书范本，供大家阅读与参考。

工伤仲裁申请书范本1

申请人：XX

性别：男

年龄：37岁身份证号码：43xxxxxxxxxx41XX

民族：汉

家庭住址：浏阳市XX县

通信地址：浏阳市XX县

联系电话：152XX199827

被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司

性质：股份制

单位地址：浏阳市XX319号

法定代表人：肖XX

联系电话：139xxxxxxxx598XX

公司负责人：肖xx总经理电话：159XX123435

xx经理电话：139XX497528

办公地点：浏阳市XX路32号

证明人：唐XX电话：187XX007051

住址：浏阳市XX镇

职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、

关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：

7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费

捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后

30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00

元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资

(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：

3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍

拾元(￥：51150.00元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于

20xx年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在

金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进

行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩

建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿

后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医

院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自

体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由

金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关

节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复

查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，

支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申

请人事争议仲裁。

此致

浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证(复印件)

2、被申请人公司营业执照(网查打印)

3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

4、证人证明书(复印件)

5、申请人伤残鉴定书(复印件)

申请人：

20xx年6月25日

工伤仲裁申请书范本2

申请人：杨某，男，汉族，1xxx年2月2日出生，驾驶员，身份

证号：32070319810202XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区

振兴路X号。

法定代表人：徐XX。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会

保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医

疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养

费、住院伙