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伤口分类、评估

什么是伤口伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。

了解皮肤人体最大的器官。占体重的16%，约4-5公斤。表面积约两平方米。pH值为4．5-5．5，是弱酸性。

皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层再下层为筋膜、肌肉组织及骨头

表皮层最外层皮肤由上皮组织组成身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm无血管

真皮层皮肤的主要部分由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等

皮肤的功能感觉功能保护功能体温调节的功能维持身体形象的作用免疫作用助vitD形成的功能

伤口愈合的三阶段炎性期增生期成熟期

炎性期主要参与的细胞：血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象：凝血、炎性反应伤口的特征：红、肿、热、痛持续时间：0-3天

增生期主要参与细胞：巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞细胞活动现象：肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。持续时间：1-21天伤口特征：鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。

成熟期主要参与细胞：巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象：血管萎缩，胶原蛋白重组伤口特征：伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。持续时间：21天至数年

肉芽组织正常肉芽组织鲜红的颗粒状的质地柔软触之易出血肉芽的结构新生毛细血管纤维母细胞炎性细胞

伤口的分类可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。以愈合时间长短分为：急性伤口慢性伤口

急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口

慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段沾染或污染的伤口，发生感染后形成

以皮肤组织受损的阶段分类分为第一期第二期第三期第四期

第一期血管受阻皮肤完整出现指压不变白的红印

第二期皮肤破损但未超过真皮可出现水泡

第三期表皮和真皮完全受损深达皮下组织可出现坏死组织和凹洞

第四期深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的损坏有坏死组织或黑痂

以伤口受污染的状况分类清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。

以伤口的颜色分类

红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖

伤口评估的目的提供伤口现状资料评估和制定伤口治疗和护理计划以相同的方法及工具去评估伤口，以便于沟通预计可能需要的治疗时间和成本

完整的伤口评估个人因素全身性因素局部性因素

个人因素营养的评估疼痛的评估心理、生理、社会等的评估

全身性因素评估（一）年龄老化：炎性反应减缓；新血管与胶原蛋白合成减少；皮脂腺分泌功能减缓，皮肤干燥。营养缺乏：体重、血清蛋白、转铁蛋白、三头肌皮皱厚度、VitA.B.C.D及锌是促成白血球和肉芽增生的主要营养物质。组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。

全身性因素评估（二）免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能”长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。

局部性因素评估伤口的大小和深度伤口感染伤口结痂、异物和坏死组织伤口基底过于干燥伤口基底有过多渗液伤口表面有血纤维蛋白覆盖伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫

伤口评估的步骤收集资料测量伤口记录伤口的情况

收集资料导致伤口的原因患者的整体情况影响伤口愈合的因素肉眼观察伤口的情况

伤口测量伤口的长、宽、深和坑洞2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。泡沫模型照片

类型感染部位疼痛測量伤口