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附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
姓名
性别
年龄
现住址
电话
转诊因素
1.有肺结核可疑症状□
2.有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天，效果不明显。□
定点医院
结核门诊电话
转诊单位
转诊医生
转诊日期
注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。
附件2
乡村医生患者追踪告知及反馈记录单
告知单位
告知时间
年月日
告知内容
患者：，性别：，年龄：岁，
现住址：。
请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。
追踪结果
1.已面见患者，患者批准月日到医院结核门诊进一步检查。
2.假如追访不成功，其因素是：
（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他
结果反馈
3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。
注：用于乡村医生记录县级追踪告知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。
附件3
肺结核患者第一次入户随访登记表
患者姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
随访方式
1门诊2家庭□
患者类型
1初治2复治□
痰菌情况
1阳性2阴性3未查痰□
耐药情况
1耐药2非耐药3未检测□
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗3咯血或血痰
4胸痛消瘦5恶心纳差
6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
其他：
用
药
化疗方案
用法
1每日2间歇□
药品剂型
1固定剂量复合制剂□2散装药□
3板式组合药□4注射剂□
督导人员选择
1医生2家属3自服药4其他□
家庭居住环境评估
单独的居室
1有2无□
通风情况
1良好2一般3差□
生活方式评估
吸烟
/支/天
饮酒
/两/天
健
康
教
育及培训
取药地点、时间
地点:
时间:年月日
服药记录卡的填写
1掌握2未掌握□
服药方法及药品存放
1掌握2未掌握□
肺结核治疗疗程
1掌握2未掌握□
不规律服药危害
1掌握2未掌握□
服药后不良反映及解决
1掌握2未掌握□
治疗期间复诊查痰
1掌握2未掌握□
外出期间如何坚持服药
1掌握2未掌握□
生活习惯及注意事项
1掌握2未掌握□
密切接触者检查
1掌握2未掌握□
下次随访时间
年月日
评估医生署名
乡镇医生署名：村医署名：患者或家属署名：
附件4
肺结核患者随访服务登记表
姓名：
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