青少年科技创新大赛科幻画申报表.docVIP

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注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。

宁夏青少年科技创新大赛组织委员会制

说明：此表仅作为宁夏样表。正式申报全区大赛时，需在申报平台在线完成申报后，打印自动生成的申报书。

附件4：

第31届全区青少年科技创新大赛

少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况

姓名

吴征

性别

男

民族

回

出生年月

2008.3.16

申报者

2寸免冠彩色近照

学历类别

幼儿园□小学生□初中生

年级

二

学校全称

宁夏同心县实验小学

联系电话

09538030739

通讯地址

宁夏同心县豫海镇

邮政编码

751300

辅导教师

姓名

性别

出生年月

所在单位

职务(或职称)

专业领域

联系电话

马俊朝

男

1974.6.9

同心县实验小学

教师画题：海底清扫器

艺术形式

绘画

作品创意说明

（限300字以内）：

地球是我们共同生活的家园，可是伴随着经济发展，我们面临着越来越多的问题，经济发展离不开工业发展，可是工业发展了，随之而来城市的污染越来越严重了，因为有些人乱扔垃圾，工厂乱排放废水，这些都会流到大海里，如果在未来我们有台海底吸尘器，就可以把海底的垃圾吸走，也可以吸取矿物质，变废为宝，就可以还鱼儿一个干净的家园。

地球只有一个，它是人类唯一的家园，保护地球，共享碧水蓝天，共享阳光雨露的温暖！

申报者

确认事宜

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。

申报者签名：监护人签名：年月日

市级科协

审查及

推荐意见

该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全区青少年科技创新大赛。

市级科协负责人签名：（市级科协盖章）年月日