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第

患者授权委托书十五篇

患者授权委托书十五篇

患者授权委托书篇1

姓名住院号

我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________

工作单位___________________________住址______________________________

委托人签名(印章)____________________________

代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________

工作单位__________________________住址_______________________________

与委托人的关系__________________联系方式_____________________________

代理人签字(印章)___________________________

年月日时分

备注

医院门诊号________

科室_______________手术知情同意书住院号_________

患者_______________因病住__________病区_________床,

术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________

建议(拟)施_______________________________________________________手术,

并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

医师签名：__________

上述情况已明知,同意手术治疗.

患者本人签名:____________________

或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________

或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位:_________________

年月日

注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.

患者授权委托书篇2

委托人：____________________

受托人：____________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________

委托人声明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的.基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

委托人（签署）：___________

受托人（盖章）：___________

_______年_______月_______日

患者授权委托书篇3

委托人：____________________

受托人：____________________

兹委托作为我在医院诊疗期间的.代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

委托人（签署）：___________

受托人（盖章）：___________

_______年_______月_______日

患者授权委托书篇4

委托人：

受托人：

本人于_年__月__日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托

作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时;本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。

委托人：

受托人：

患者授权委托书篇5

患者姓名性别__年龄__科别病案号

依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意