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冠心病康复

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是最常见的导致死亡和残疾的心血管疾病之一。冠心病康复是医疗的基本组成部分。本章扼要论述冠心病的临床基础、较详细地介绍主要康复问题、康复治疗的方法和机理，以及临床康复方案。

一、概述

疾病定义冠心病是以冠状动脉血管狭窄或闭塞、导致心缺血甚至坏死的心血管疾病。

病理/病理生理基础冠心病的病理基础是冠状动脉壁的脂质沉积，导致血管壁脂质斑块或粥样硬化形成，逐步形成血管狭窄乃至闭塞。血栓形成和粥样斑块的脱落可以造成突然的血管闭塞和心肌坏死。有时血管痉挛也可导致血管的一过性全部闭塞，导致严重心肌缺血甚至坏死。其病理生理的核心是心肌耗氧和心肌供氧（供血）之间的平衡关系。

代偿机制冠状动脉狭窄后机体有多种途径进行代偿，主要包括：（1）增加灌注压通过增加舒张血压增加血流灌注压。（2）扩张血管缺血心肌产生腺苷等扩血管物质，促使狭窄血管局部扩张以增加血流。冠状动脉痉挛时该血管扩张作用是缓解症状的基础。（3）侧枝循环形成侧枝循环是指冠状动脉狭窄近端的血管新生，形成绕过狭窄区域通向远端心肌支配区的微小动脉群。侧枝循环血流可以补偿狭窄血管的不足。临床上冠状动脉完全狭窄而无心肌梗死，其基础就是侧枝循环的保护作用。

临床表现主要症状是心绞痛，指心前区压迫、缩窄、烧灼性疼痛，可以向左上肢内侧、左颈部、下颚、上腹部等部位放射，持续时间一般为数分钟，很少超过25~30min。常见的诱因为用力、激动、劳累等。去除诱因或服用药物治疗后疼痛往往突然缓解。不稳定型心绞痛的诱因不明。其它症状包括胸闷、乏力、心慌等。

临床分型（1）心绞痛型分为稳定性和不稳定性两类。稳定性心绞痛主要指劳力性心绞痛，其诱因明确与用力、激动、劳累有关，病情稳定。不稳定性心绞痛包括：初发性心绞痛、卧位性心绞痛、增剧性心绞痛、夜间心绞痛、变异性心绞痛、心梗后心绞痛。（2）心肌梗死型分为穿壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死。根据病程可以分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死（发病后3个月）。（3）无症状型（隐匿型）有明确心肌缺血的实验室表现和冠心病危险因素，但没有临床症状。（4）心力衰竭和心律失常型。（5）心源性猝死。

康复定义冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。冠心病康复涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术（CABG）后和冠状动脉腔内成型术（PTCA）后等。冠心病康复治疗措施会影响其周围人群对冠心病风险因素的认识,从而有利于尚未患冠心病的人改变不良的生活方式,达到防止疾病发生的目的。所以从实质上，冠心病康复的措施可扩展到尚未发病的人群。

7、康复疗效总死亡率和心血管死亡率降低，效果与参加康复时间长短呈正相关。康复组和对照组3年心血管死亡率分别为20％及27％，致死性心梗发生率康复组较对照组低25%。体力活动和冠心病发生与发展间有明显的负相关。积极活动者（活动强度≥2000卡/周），其死亡率比不运动者低29%。

二、康复问题

冠心病患者除了直接由于心肌供血不足导致心脏功能障碍之外，还由于心脏功能障碍、心绞痛症状，特别是缺乏体力活动和不良生活习惯等，导致一系列的躯体和心理问题，需要进行康复治疗。这些问题包括：

1、心血管功能障碍缺乏运动本身可以导致心血管功能减退，例如文职工作人员比体力劳动者的心血管功能差。同样，在冠心病发病后，患者往往减少体力活动，其结果会降低心血管系统的适应性，导致循环功能降低。这种缺乏运动导致心血管功能衰退只有通过恢复适当的活动才能够解决。

2、呼吸功能障碍冠心病直接的全身表现是缺氧的症状，即胸闷，与循环功能不良有关。而长期的心血管功能障碍均会伴随不同程度的肺循环功能障碍，使肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，减少机体吸氧能力储备，进一步加重缺氧症状。呼吸功能训练是需要引起重视的环节。

3、全身运动耐力减退全身运动耐力是指持续进行全身体力活动的能力。全身的耐力减退与年龄增长有关，而冠心病加重了年龄相关的全身运动耐力减退。其主要机理是机体吸氧能力减退和骨骼氧化代谢能力障碍。缺乏运动可导致肌肉萎缩，氧化酶活性降低，骨骼肌毛细血管密度降低，是导致骨骼肌氧化代谢能力障碍的常见诱因。

4、代谢功能障碍冠心病的代谢障碍主要是脂质代谢和糖代谢障碍。脂质代谢障碍主要是血胆固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。脂肪和能量物质摄入过多而消耗不足（缺乏运动）是基本原因。缺乏运动可导致胰岛素抵抗，除了引起糖代谢障碍