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医保局2024年上半年工作总结和下半年工作计划

明执法，提高依法行政水平。完善医疗保障基金社会监督机制，引导和鼓励社会各界参与医疗保障基金监督，聘请*名同志为*县医疗保障基金社会监督员，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。

三是严格全方位行政执法。一是严格执行三项制度。全面推行行政执法三项制度，配齐执法记录仪，确保执法全过程记录，落实重大执法决定法制审核制度。同时，每月将行政检查、行政处罚记录上传至国家企业信用公示系统、江苏省行政执法平台等予以公示，截至6月底，累计公示行政执法检查记录*次。二是持续规范执法程序。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断规范行政执法程序，落实行政执法包容审慎减免责清单、行政处罚事项裁量基准、重大执法案件集体讨论制度和行政执法文书规范等，保证执法主体适合、程序规范，不断提升行政执法规范化和法治化水平。三是不断提升执法水平。充分依托全省智能监管平台，通过平台配套功能和规则库，对定点医药机构临床诊疗、药品费用、医疗耗材等方面基金支出行为进行全方位、全流程、多角度分析把控，实现全县医保结算费用审核全覆盖，有效规范医保支付行为。截至6月底，省智能监管平台共推送*条疑点数据，已按程序依法依规逐一审核，对违规数据已完成系统内扣款*万元；经定点药店视频智能稽核系统自动锁定的违规数据*条，确认违规*条，追回违规金额*元。

四是加强源头端协议管理。一是强化评估审核机制。严把定点、履约、处理三道关，完善医药机构申请定点评估流程，常态化、标准化开展评估工作，畅通定点准入通道。今年以来，有*家零售药店通过评估进入医保定点管理，*家医药机构通过备案进行了重大信息及一般信息变更，并及时组织工作人员上传医保协议；将履约情况与协议处理、协议续签等关联，依据协议对*家违约医疗机构进行了*的处理，提高了“两定”机构主体责任意识。二是强化退出“警示”机制。对重大违法违规违约的定点医药机构，予以中止、解除协议等处罚，并在年底开展年度协议考核，通过现场考核，对定点医药机构考核不合格的，予以扣除质量保证金，上年度医药机构考核中，*家医药机构考核结果受日常存在违规行为等因素影响，扣除质量保证金*万元，起到了强化警示震慑作用，督促定点医药机构进一步提高医保服务质量。三是强化动态管理机制。以《*医疗保障定点医药机构服务协议》为基础，以定点医药机构需求为切入口，定期进行协议内容培训，讲清违规违法使用医保基金的处罚成本，同时执法人员现场检查时主动对医保协议重要条款进行警示解读，增强定点医药机构执业人员守法意识，推动监管环节向源头补足。根据不同时期的工作目标，先后与*家基层医疗机构签订了《家庭病床补充协议》，与*家零售药店签订了《门诊统筹药店补充协议》，与*家零售药店签订了《集采补充协议》，并进行网格化动态管理，提高了对定点医药机构精细化管理水平。截至6月底，定点医药机构自查自纠违规使用医保基金*万元，其中定点医疗机构涉及*万元，定点药店涉及*万元。

（四）持续深化医保重大改革，推进三医联动协同发展“走深走实”。

一是有序落实药品耗材招采改革。一是深化运用集采成果。组织全县*家公立医疗机构参加国家、省药品4批210个品种、医用耗材4批8个品种集中带量采购，减少群众支出约*万元。二是指导接入招采平台。指导二级公立医疗机构完成医院HIS系统与省招采子系统数据联网对接工作，数据上传率100%。三是强化集采运行监测。每月开展公立医疗机构药品耗材网采率监测工作，1-6月份，二级及以上公立医疗机构药品、耗材网采率分别为99.93%和99.89%，对不当采购行为及时约谈责任主体单位。

二是稳步推进医疗服务价格改革。一是落实政策调整。组织公立医疗机构对骨髓穿刺术等499项医疗服务项目价格进行调整。完成中医外治等4类中医诊疗项目规范整合和价格调整工作，停用*项、新设立*项中医类医疗服务项目，推进中医高质量发展。二是统筹价格管理。加强非公立医疗机构价格管理，组织召开非公立定点医疗机构医疗服务价格政策宣贯会，签订《医药价格行为承诺书》、履行医药价格告知，规范医药价格行为。三是强化医疗服务价格调查监测。组织对21家公立医疗机构2023年度运行及费用变化等情况进行调查。开展中医“常规针法”等10个中医针法类医疗服务项目价格执行、成本要素和内涵事项等情况进行调查，为省局项目规范整合和价格调整提供数据支撑。

三是深化多元复合支付方式改革。一方面推动县域医保基金使用效能提升。促进医疗机构形成以医疗服务结果为导向的合理支付，减少低标准住院情况发生；减轻患者医疗费用负担，同时部分病种实行基层“同病同质同价”，基层就医便利性提高。截至6月底，参保人员年住院率为*，同比下降*；参保人员住院次均费用为*，同比