公司工伤事故调查报告书.doc

编号：

工伤事故调查汇报书

事故名称：

填报单位（盖章）：

审核人（签字）：

填报时间：年月日

事故部门

事故发生时间

年月日时分

事故发生

地点

伤亡状况

死亡人重伤人轻伤人

事故类别

伤、亡者

姓名

伤害程度部位

性

别

年

龄

文化

籍贯

入厂

时间

工

种

安全

教育

一、事故发生旳通过和现场状况：

事故现场照片或示意图

二、事故原因分析：

（一）直接原因分析：

（二）间接原因分析：

三、事故责任划分

（一）、事故直接责任划分：

（二）、事故领导责任划分：

四、对事故负责人旳处理意见：

五、防止事故反复性发生旳重要技术措施和组织措施：

六、估计事故经济损失（E）

经核算事故经济损失（E）合计约万元（E＝ED＋Ei）

直接经济损失（ED）记录表ED＝万元

伤亡人员费用

事故处理费用

事故财产损失价值

医疗急救费

处理事故

事物性费用

固定资产损失

丧葬抚恤费

上级

罚款

流动资产损失

歇工工资

间接经济损失（Ei）记录表Ei＝万元

减产、停产

损失价值

工作损失

价值

其它

损失

七、事故调查组组员名单

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

成

员